簡介：維生素D臨床知識357266812WANGTJETALVITAMINDDEFICIENCYANDRISKOFCARDIOVASCULARDISEASECIRCULATION2008117503511,體內維生素D水平不足與非骨骼性疾病的風險增加有相關性，包括心血管疾病、高血壓、癌癥、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、類風濕性關節(jié)炎、傳染性疾病等。,參考文獻1HOLICKMFVITAMINDDEFICIENCYNENGLJMED2007357266812WANGTJETALVITAMINDDEFICIENCYANDRISKOFCARDIOVASCULARDISEASECIRCULATION2008117503511,3、維生素D與疾病,（1）佝僂病、手足搐搦癥（2）骨軟化?。?）骨質疏松（4）維生素D中毒,病因,1、日光照射不足主要病因,2、VITD攝入不足,3、生長速度快,4、藥物等,5藥物影響,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,20,VITD→CAP→骨樣組織鈣化障礙且繼續(xù)增殖,,,骨骺端鈣化障礙,骺線參差不齊→鈣化帶增厚或毛刷樣、杯口樣改變,骨樣組織堆積→骨骺端膨出,肋骨串珠,手鐲、腳鐲,骨干鈣化障礙→骨質疏松→彎曲變形（郝氏溝、“O”、“X”腿）病理性骨折,扁平骨鈣化障礙→顱骨軟化,,骨樣組織堆積→方顱,,,,,,,,病理,（1）佝僂病、手足抽搐癥,胸部多見于1歲左右小兒,肋骨串珠,雞胸,郝氏溝,漏斗胸,上述畸形均使胸腔變小，影響呼吸功能,臨床表現,（1）佝僂病、手足抽搐癥,四肢,,腕踝,,6個月以上小兒,手鐲、腳鐲,下肢,,1歲以上小兒,“O”“X”型腿,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（1）佝僂病、手足抽搐癥,全身肌張力下降，骨骼?。ㄗ?、站、走晚）腹肌肌張力下降，呈蛙腹,（1）佝僂病、手足抽搐癥,神經興奮性改變,腦皮層功能減低的表現,條件反射形成慢,表情淡漠,語言發(fā)育落后,,免疫力低下易合并感染、且易遷延、反復,（1）佝僂病、手足抽搐癥,血生化改變明顯,,血CA稍下降,血P明顯下降,25（OH）D31，25（OH2D3,X線改變長骨,骨骺軟骨明顯增寬→2MM,干骺端鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口樣改變,骨質普遍稀疏，密度減低,骨干可有彎曲或骨折,,,CAP明顯下降,AKP明顯升高,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,輔助檢查,（1）佝僂病、手足抽搐癥,治療,（一）維生素D制劑,口服法,,維生素D20004000IU/D（50100UG/D,1,25OH2D3羅鈣全0520UG/D（2080IU/D）,一個月后改為預防量400IU/D,肌注法適合重癥、不能口服者,VITD32030萬IU,初期1次,激期23次，間隔24周,23月后給預防量。,注意同時用鈣劑,,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（二）鈣劑治療,肌注VITD時有搐搦者食物中鈣量不足者,適應癥,,（三）矯形治療,治療,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（一）多做戶外活動,（二）合理膳食,母乳喂養(yǎng)及配方奶喂養(yǎng)及時添加輔食含維生素D的食物防止偏食,,,,,（三）疾病的預防,預防,（1）佝僂病、手足抽搐癥,（四）預防時間從圍生期開始，1歲以內嬰兒為重點，持續(xù)到3歲,1、圍生期從妊娠28周開始,補充VITD,800IU/D口服,1020萬IU肌注,適當補鈣,2、新生兒期,生后12周開始,,口服400800IU/D,肌注1020萬IU（可維持12月）,（1）佝僂病、手足抽搐癥,,3、嬰兒期,口服400800IU/D（不可間斷）,4、幼兒期,夏季增加戶外活動，可不用VITD,冬季（10月中旬）,南方1020萬IU（肌注）,北方2040萬IU（肌注）,,（1）佝僂病、手足抽搐癥,33,（2）骨軟化病,骨軟化病由于成人缺乏維生素D及鈣質引起骨基質礦化障礙，以骨質軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。,臨床表現,骨痛活動常受限，步態(tài)搖擺、步行困難，病理性骨折，長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側內陷，胸腔縮小兩側肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達１０CM以上。,（2）骨軟化病,骨質軟化癥X線表現,早期普遍性骨質疏松，密度減低，骨皮質變薄，嚴重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現多個囊狀透光區(qū)。,（2）骨軟化病,2假骨折是骨質軟化癥的X線特點（稱為LOOSER帶）。表現為橫越骨皮質的透明線，其邊緣密度略高，常呈對稱而多發(fā)。多見于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無骨痂形成和錯位，日久可出現骨骼彎曲畸形。,（2）骨軟化病,骨質軟化癥X線表現,骨質軟化癥X線表現,,,假骨折，LOOSER帶,（2）骨軟化病,,雙凹征,骨質軟化癥X線表現,（2）骨軟化病,治療,維生素D缺乏補充維生素D維生素D3400800IU一般不超過每日4000IU增加鈣磷攝入,（2）骨軟化病,VDDRI1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）10ΜG/日維生素D220,000100,000U/日或25羥維生素D（0110MG/日）增加鈣磷攝入鈣劑115克/日,（2）骨軟化病,,,,正常骨骨質疏松骨,以骨強度受損導致骨折危險性升高為特征的骨骼疾病。骨強度主要反映了骨密度和骨質量兩個方面的綜合特征。,NIHCONSENSUSDEVELOPMENTPANELONOSTEOPOROSISJAMA285200178595,（3）骨質疏松,42,（3）骨質疏松,（3）骨質疏松,臨床表現,骨痛（腰背酸疼痛）骨折身高縮短，骨骼畸形功能障礙（活動受限）,（3）骨質疏松,骨質疏松常見骨折,椎體骨折橈骨遠端骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折,（3）骨質疏松,防治藥物,骨吸收抑制劑骨形成促進劑鈣劑氟化物維生素D甲狀旁腺素二膦酸鹽維生素D降鈣素合成類固醇雌激素選擇性雌激素受體調節(jié)劑,,,,（3）骨質疏松,發(fā)病機理血漿中25（OH）D3水平過高，而不是1,25（OH）2D3水平升高造成。高維生素D血癥病人血中25（OH）D濃度可比正常個體高15倍，但是他們的1,25（OH）2D3水平沒有顯著變化。短期多次大劑量維生素D治療維生素D預防劑量過大誤診佝僂病錯誤治療,47,（4）維生素D中毒,診斷維生素D過量病史早期血鈣升高高于3MMOL/LX線檢查軟組織鈣化,48,（4）維生素D中毒,二、維生素D檢測指南與方法,1、維生素D檢測指南2、維生素D檢測方法,1、維生素D檢測指南,（1）維生素D缺乏診斷程序（2）建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D（3）維生素D治療和預防策略,內分泌學會2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內分泌學,該指南針對不同年齡段、不同疾病背景的維生素D缺乏高危、低危人群，進一步明確了維生素D缺乏的有效評估、飲食補充和藥物預防治療的具體實施方法，指明了維生素D在非血鈣受益上的不確定性，旨在達到維生素D缺乏防治的最優(yōu)化,內分泌學會2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,,指南認為。維生素D缺乏的高危人群（例如西班牙裔、黑種人、妊娠婦女和肥胖個體等）應當接受維生素D水平篩查。外周血血清25羥基維生素D水平低于20NG/ML者應被診斷為維生素D缺乏。,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內分泌學,內分泌學會2011年6月6日發(fā)表維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,,全文見JOURNALOFCLINICALENDOCRINOLOGYANDMETABOLISM與內分泌學,指南中寫道，現有的所有證據均表明，兒童和成人預防佝僂病或骨軟化的最低血25羥維生素D水平應為20NG/ML，但為了增強維生素D對鈣、骨骼以及肌肉代謝的積極影響，血25羥維生素D的水平應高于30NG/ML。,指南推薦的維生素D缺乏的診斷程序推薦對于有維生素D缺乏危險者，采用可靠方法檢測其血清循環(huán)25羥維生素D25（OH）D水平，以評價患者體內的維生素D狀況。維生素D缺乏定義為25（OH）D水平低于20NG/ML（50NMOL/L）。不推薦使用血清1，25二羥維生素D1，25（OH）2D檢測評價維生素D缺乏，僅在監(jiān)測特定情況如獲得性和遺傳性維生素D和磷酸鹽代謝紊亂時應用,54,（1）維生素D缺乏診斷程序,25（OH）D是血液循環(huán)中維生素D最主要的存在形式，半衰期23周，是監(jiān)測維生素D狀態(tài)的最佳指標。1,25（OH）2D在血液中濃度比25（OH）D低1000倍，半衰期約4小時，且對PTH、鈣、磷的調控非常敏感，1,25（OH）2D不能反映維生素D的儲備水平，血清1,25（OH）2D在維生素D缺乏時經常是正常的甚至升高，因此檢測其濃度對于監(jiān)測病人的維生素D的狀態(tài)沒有幫助。,（1）維生素D缺乏診斷程序,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D,（2）建議補充維生素D,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D,（2）建議補充維生素D,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,建議維生素D缺乏危險人群飲食補充維生素D,（2）建議補充維生素D,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,維生素D缺乏評估、治療和預防的臨床實踐指南,,,治療和預防策略,（3）治療和預防策略,2、維生素D檢測方法,（1）體內維D水平含量與意義（2）檢測維生素D的方法,63,體內血中25羥維生素D水平含量與意義,據估計，全世界大約10億人未達到維生素D足量濃度的最低限30NG/ML,（1）體內維D水平含量與意義,臨床常見方法幾種方法學對比ELISA的兩種產品對比,64,檢測維生素D的方法,（2）檢測維生素D的方法,（1）酶聯免疫法（ELISA）博暉、IDS（2）化學放光免疫法（CLIA）雅培、索靈、貝克曼等（3）電化學發(fā)光法（ECLI）羅氏,65,1、臨床常見方法,（2）檢測維生素D的方法,酶聯免疫法使抗原或抗體結合到某種固相載體表面，并保持其免疫活性。使抗原或抗體與某種酶連接成酶標抗原或抗體，這種酶標抗原或抗體既保留其免疫活性，又保留酶的活性。在測定時，把受檢標本（測定其中的抗體或抗原）和酶標抗原或抗體按不同的步驟與固相載體表面的抗原或抗體起反應。用洗滌的方法使固相載體上形成的抗原抗體復合物與其他物質分開，最后結合在固相載體上的酶量與標本中受檢物質的量成一定的比例。加入酶反應的底物后，底物被酶催化變?yōu)橛猩a物，產物的量與標本中受檢物質的量直接相關，故可根據顏色反應的深淺刊物定性或定量分析。由于酶的催化頻率很高，故可極大地地放大反應效果，從而使測定方法達到很高的敏感度。,66,2、幾種方法學對比,（2）檢測維生素D的方法,化學發(fā)光標記免疫分析又稱化學發(fā)光免疫分析CLIA,是用化學發(fā)光劑直接標記抗原或抗體的免疫分析方法。常用于標記的化學發(fā)光物質有吖啶酯類化合物ACRIDINIUMESTERAE,其通過起動發(fā)光試劑作用而發(fā)光,強烈的直接發(fā)光在一秒鐘內完成,為快速的閃爍發(fā)光。靈敏度和精確度比酶免法、熒光法高幾個數量級，可以完全替代放射免疫分析、徹底淘汰酶聯免疫分析。主要具有靈敏度高、特異性強、試劑價格低廉、試劑穩(wěn)定且有效期（618個月）、方法穩(wěn)定快速、檢測范圍寬、操作簡單自動化程度高等優(yōu)點。,67,2、幾種方法學對比,（2）檢測維生素D的方法,電化學發(fā)光技術在電極表面由電化學引發(fā)的特異性化學發(fā)光反應，用電化學發(fā)光劑三聯吡啶釕RUBPY32標記AB，通過AGAB反應和磁珠分離技術，根據三聯吡啶釕在電極上發(fā)出的光強度對待測的AG或AB進行定量/定性。高度敏感，可達PG／ML或PMOL水平；特異性強，重復性好，CV＜5％。測定范圍寬，可達7個數量級。試劑穩(wěn)定，無毒害，無污染，有效期長，達數月至數年。操作簡單，耗時短，易于自動化。在對環(huán)保很重視的國家，CLIA成了取代RIA的首選方法。,68,2、幾種方法學對比,（2）檢測維生素D的方法,69,免疫標記檢測技術對比,（2）檢測維生素D的方法,IDSVSBHEXL重復性批內、批間時間,70,3、ELISA的兩種產品對比,（2）檢測維生素D的方法,三、博暉維生素D試劑盒介紹,博暉公司維生素D3檢測原理維生素D3檢測試驗準備與流程維生素D3檢測試驗步驟與數據分析維生素D3檢測操作規(guī)范及注意事項,

簡介：第十章細胞的衰老與死亡,,第一節(jié)細胞衰老（CELLSENESCENCE）,一、細胞衰老的概念和特點,細胞衰老細胞的形態(tài)結構、化學成分和生理功能逐漸衰退的現象。機體衰老≠細胞衰老細胞總體的衰老反應了機體的衰老，細胞的衰老是機體衰老和老年病發(fā)病的基礎。,二、細胞的壽命與HAYFLICK界限,不同類型細胞的壽命很不一致,細胞的壽命接近于動物的整體壽命神經元、脂肪細胞、肌細胞等。緩慢更新的細胞，其壽命比機體壽命短肝細胞、胃壁細胞等?？焖俑碌募毎砥ぜ毎⒓t細胞和白細胞等。,,?1961年，HAYFLICK首次報道了體外培養(yǎng)的人成纖維細胞具有增殖分裂的極限。他發(fā)現來自胚胎的成纖維細胞分裂傳代50次后開始衰退和死亡，而來自成年組織的成纖維細胞只能培養(yǎng)15～30代就開始死亡。HAYFLICK界限體外培養(yǎng)的二倍體細胞的增殖能力和壽命不是無限的，而是有一定的限度。,體外培養(yǎng)的年輕和老人的成纖維細胞的形態(tài),物種的壽命與體外培養(yǎng)時細胞傳代次數的關系,三、細胞衰老的表現,（一）形態(tài)改變,1、核增大、染色深、核內有包含物2、染色質凝聚、固縮、碎裂、溶解3、質膜粘度增加、流動性降低4、細胞質色素積聚、空泡形成5、線粒體數目減少、體積增大6、高爾基體囊泡腫脹、碎裂7、內質網彌散、總量減少8、尼氏體消失9、包含物糖原減少、脂肪積聚10、核膜內陷,（二）分子水平變化1、DNA復制與轉錄受到抑制。端粒DNA丟失，線粒體DNA特異性缺失，DNA氧化、斷裂、缺失和交聯。2、RNAMRNA和TRNA含量降低。3、蛋白質含量下降，蛋白質發(fā)生修飾反應，導致蛋白質穩(wěn)定性、抗原性、可消化性下降，自由基使蛋白質肽鏈斷裂，交聯而變性。4、酶分子活性中心被氧化，金屬離子丟失，酶分子的二級結構、溶解度、等電點發(fā)生改變，總的效應是酶失活。5、脂類不飽和脂肪酸被氧化，引起膜脂之間或與脂蛋白之間交聯，膜的流動性降低。,四、細胞衰老的發(fā)生機制,（一）遺傳決定學說衰老是遺傳上的一個程序化過程，其推動力和決定因素是遺傳的基因組?？刂粕L發(fā)育和衰老的基因都在特定時期有序地開啟和關閉（衰老相關基因）。,正常兒童（左）嬰幼兒早衰癥患者（右）,（二）自由基學說自由基在外層軌道上具有不成對電子的分子或原子基團。與其他物質反應時奪取電子，引起細胞氧化性損傷。自由基在機體代謝過程中產生（如代謝產生的活性氧基團，ROS），引發(fā)氧化性損傷，導致衰老。消除自由基的物質可一定程度延緩衰老，如超氧岐化酶SOD、維生素E等。,（三）端粒鐘學說端粒隨細胞的分裂不斷縮短；端粒長度縮短到一定閾值時，細胞進入衰老。,（四）代謝廢物累積學說,,細胞功能下降→代謝廢物不能及時排出胞外，不能降解消化→代謝廢物↑→占據的空間↑→影響代謝廢物運輸→阻礙正常生理功能→衰老脂褐質Β淀粉樣蛋白→阿爾茨海默病,（五）基因轉錄或翻譯差錯學說,年齡增長→DNA復制效率下降，核酸、蛋白質、酶等大分子的合成差錯→細胞功能降低→衰老→死亡,（六）線粒體DNA損傷學說,（七）其他學說,（一）抗衰老基因SOD基因P53基因APOC3基因（二）衰老基因MORF4基因P16基因P21基因,五、細胞衰老的相關基因,第二節(jié)細胞死亡,細胞壞死（NECROSIS）指由環(huán)境因子或病理狀態(tài)導致的細胞死亡，為被動性、非正常的死亡。細胞凋亡（APOPTOSIS）指在特定信號誘導下，按一定程序發(fā)生的細胞死亡，為主動的、由基因決定的正常死亡，亦稱程序性死亡（PROGRAMMEDCELLDEATH，PCD）。,一、細胞死亡的原因正常死亡非正常死亡物理的化學的生物的二、細胞死亡的特征與形式壞死細胞凋亡細胞自噬雙層膜的自噬泡細胞脹亡,第三節(jié)細胞凋亡,,,,PRIZEDHORVITZ,ANDSULSTONSHAREPHYSIOLOGYORMEDICINENOBEL（2002）“FORTHEIRDISCOVERIESCONCERNINGGENETICREGULATIONOFORGANDEVELOPMENTANDPROGRAMMEDCELLDEATH”,,1090–131959CELLS,機體結構,細胞增殖,細胞分化,細胞凋亡,細胞信號轉導,染色體,（DNA與蛋白質的相互作用）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,衰老,,一、細胞凋亡的概念與特征,細胞凋亡是細胞在一定的生理或病理條件下，遵循自身的程序，自己結束其生命的過程。細胞凋亡亦被稱為細胞編程性死亡（ＰＣＤ），即在一定的時間內，細胞按一定的程序發(fā)生的死亡，具有嚴格的基因時控性和選擇性。,細胞受到激烈的化學、物理和生物等環(huán)境因素的傷害引起。細胞膜和細胞器的膜發(fā)生破裂，線粒體腫脹。繼而溶酶體破裂,胞漿外溢，細胞解體并引起周圍組織發(fā)生炎癥反應。,（一）細胞壞死的形態(tài)特征,細胞核染色質斷成核小體片段，濃縮成塊，聚集于核膜下或中央部異染色質區(qū)，核呈新月狀、花瓣狀等；染色質進一步聚集，使核膜在核膜孔處斷裂，形成核碎片或核殘片。細胞質線粒體增大，嵴增多，空泡化；內質網腔增殖膨大；細胞骨架結構變得致密和紊亂。,（二）細胞凋亡的形態(tài)特征,細胞膜微絨毛、細胞突起及細胞間連接等逐漸消失；細胞膜起泡，但仍完整，未失去選擇通透性；與細胞間連接有關的蛋白質從凋亡的膜上消失，但新出現一些生物大分子調節(jié)凋亡細胞的清除。,A、NORMALCELL,B、APOPTOSISAPOPTOTICBODIES,凋亡小體細胞凋亡時質膜始終完整，胞膜突起將內容物包被成一些囊狀小泡，即凋亡小體APOPTOTICBODY，后者被周圍細胞吞噬，無細胞內容物外泄，不引起炎癥反應。,（三）細胞凋亡時細胞生化改變的復雜性和多樣性,1DNA片段化,凋亡時，細胞的內源性核酸內切酶特異地在核小體連接區(qū)切斷DNA鏈，形成長度為180200BP整數倍的寡聚核苷酸片段，在瓊脂糖凝膠電泳時，表現出特征性的DNA梯狀條帶DNALADDERS。壞死時DNA隨機斷裂，電泳呈彌散條帶。,2細胞凋亡中的蛋白酶,3胞質內CA2、PH的變化,細胞凋亡的整個過程由多種蛋白酶通過級聯切割控制。控制凋亡的蛋白酶有CASPASE家族、鈣蛋白酶或分裂素等。,CA2能誘導細胞凋亡H濃度引起的胞漿堿化和酸化均能影響細胞凋亡,4線粒體在細胞凋亡中的作用,①呼吸鏈受損，能量代謝受破壞→細胞死亡；②釋放細胞色素CCYTC），CYTC為凋亡所必需的CASPASE家族的激活物；③是ROS的主要來源，ROS是凋亡的信使分子和效應分子；④滲透轉變孔PTPORES通透性增高，這是凋亡早期的決定性變化。,（四）失巢凋亡由與細胞外基質和其他細胞脫離接觸而誘發(fā)的細胞凋亡,,,,誘導因素生理或病理因素強烈的刺激因素細胞皺縮、與相鄰細胞的連接喪失腫脹細胞膜始終保持良好的整合性破裂細胞器形態(tài)改變較輕，結構完整腫脹、破裂、結構崩解細胞核固縮、染色質凝聚在核膜下呈半月狀固縮、核被膜破裂、分解凋亡小體形成一個或多個無DNA核小體DNA斷裂，有規(guī)律地降解隨機降解分子機制由凋亡相關基因調控無基因調控代謝反應蛋白酶參與的級聯反應無有秩序的代謝反應周圍組織反應無炎癥性破壞引起炎癥反應,細胞凋亡和細胞壞死的區(qū)別,細胞凋亡細胞壞死,二、細胞凋亡的影響因素,（一）凋亡抑制因子1、生理性抑制因子BCL2、突變型P532、病毒基因（二）凋亡誘導因子1、生理性誘導因子TNF2、與損傷相關的因子野生型P53、自由基3、與治療相關的因子生物治療,三、細胞凋亡的分子機制,（一）細胞凋亡受多種基因調控1、CED基因家族CED3/4促進CED9抑制2、BCL2基因家族BAX等促進BCL2等抑制3、SURVIVIN基因抑制4、ICE基因促進5、P53基因促進6、FAS和FASL促進7、CMYC基因促進或抑制8、BAG1基因抑制（二）細胞凋亡的信號轉導途徑1、死亡受體介導的信號轉導通路2、線粒體介導的信號轉導通路3、其他,四、細胞凋亡的檢測,（1）形態(tài)學檢測,（2）生化特征檢測主要針對核小體片段,（3）流式細胞儀檢測,凋亡引發(fā)包括細胞膜、細胞器和細胞核等的改變，造成熒光染料對凋亡細胞DNA可染性發(fā)生改變；以及細胞形態(tài)的改變影響了光散射特性。,普通光學顯微鏡HE、甲基綠派諾寧、GIEMSA染色熒光顯微鏡吖啶橙、HEOCHST33258染色電子顯微鏡超薄切片,瓊脂糖凝膠電泳法原位末端標記法TUNELELISA法,五、細胞凋亡的生物學意義,1、在發(fā)育過程中清除多余的細胞蹼2、清除已經完成功能的細胞蝌蚪尾部3、清除發(fā)育不正常的細胞神經細胞4、清除生理活動過程中無用的細胞血細胞5、清除病理活動中有潛在危險的細胞DNA損傷,六、細胞凋亡與疾病,（一）細胞凋亡過低導致相關疾病的發(fā)生1、細胞凋亡與腫瘤2、細胞凋亡與系統性紅斑狼瘡T淋巴細胞凋亡障礙（二）細胞凋亡過度導致相關疾病的發(fā)生1、細胞凋亡與神經退行性疾病2、細胞凋亡與AIDS病T淋巴細胞凋亡3、細胞凋亡與心血管疾病,一、名詞解釋細胞凋亡、細胞壞死二、問題簡述細胞凋亡與細胞壞死的區(qū)別簡述細胞凋亡的生物化學特征,思考題,

簡介：電工作業(yè),特種作業(yè)人員安全培訓教材,第1頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,一安全生產法律法規(guī)常識,二電工作業(yè)操作規(guī)程,三事故案例,第2頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,第一章安全生產法律法規(guī)是規(guī)范安全生產在人們的生活過程中的，在企業(yè)的生產及經營活動中的活動，安全生產法律法規(guī)是保護人的健康、尊重人的生命的、實現人的價值的文化。安全生產法律法規(guī)是社會文明的文化。,第3頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產法律法規(guī)的功能就在于將全體國民塑造成具有現代安全觀念的現代文化人。現代企業(yè)是技術、經濟及文化的綜合體，企業(yè)安全文化包含安全生產法律法規(guī)，就是要把實現生產經營的價值與實現人的價值統一起來，就是要將企業(yè)的全體人員（包括決策層、管理層及員工層）塑造成具的現代專業(yè)安全文化知識的安全生產力，企業(yè)具有掌握專業(yè)安全生產法律法規(guī)的安全生產力，才可能實現安全生產良性循環(huán)。,安全生產法律法規(guī)與生活的結合而形成社會發(fā)展秩序，安全生產法律法規(guī)與企業(yè)生產經營活動的結合形成經濟實力，這一點正在被社會和企業(yè)的發(fā)展實踐所證實。安全生產法律法規(guī)也在推動社會的進步。,第4頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產管理概述一、安全生產、安全生產管理一安全生產安全生產是為了使生產過程在符合物質條件和工作秩序下進行，防止發(fā)生人身傷亡和財產損失等生產事故，消除或控制危險、有害因素，保障人身安全與健康、設備和設施免受損壞、環(huán)境免遭破壞的總稱。,第5頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,二安全生產管理安全生產管理是管理的重要組成部分，是安全科學的一個分支。所謂安全生產管理，就是針對人們生產過程的安全問題，運用有效的資源，發(fā)揮人們的智慧，通過人們的努力，進行有關決策、計劃、組織和控制等活動，實現生產過程中人與機器設備、物料、環(huán)境的和諧，達到安全生產的目標。安全生產管理的目標是，減少和控制危害，減少和控制事故，盡量避免生產過程中由于事故所造成的人身傷害、財產損失、環(huán)境污染以及其他損失。安全生產管理包括安全生產法制管理、行政管理、監(jiān)督檢查、工藝技術管理、設備設施管理、作業(yè)環(huán)境和條件管理等。安全生產管理的基本對象是企業(yè)的員工，涉及到企業(yè)中的所有人員、設備設施、物料、環(huán)境、財務、信息等各個方面。安全生產管理的內容包括安全生產管理機構和安全生產管理人員、安全生產責任制、安全生產管理規(guī)章制度、安全生產策劃、安全培訓教育、安全生產檔案等。,第6頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,二、事故、事故隱患、危險、危險源與重大危險源一事故在生產過程中，事故是指造成人員死亡、傷害、職業(yè)病、財產損失或其他損失的意外事件。事故的分類方法有很多種，我國在工傷事故統計中，按照導致事故發(fā)生的原因，將工傷事故分為20類，分別為物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。,第7頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,二事故隱患事故隱患泛指生產系統中可導致事故發(fā)生的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷?？紤]事故起因，可將事故隱患歸納為21類，即火災、爆炸、中毒和窒息、水害、坍塌、滑坡、泄漏、腐蝕、觸電、墜落、機械傷害、煤與瓦斯突出、公路設施傷害、公路車輛傷害、鐵路設施傷害、鐵路車輛傷害、水上運輸傷害、港口碼頭傷害、空中運輸傷害、航空港傷害、其他類隱患等。,第8頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,三危險根據系統安全工程的觀點，危險是指系統中存在導致發(fā)生不期望后果的可能性超過了人們的承受程度。從危險的概念可以看出，危險是人們對事物的具體認識，必須指明具體對象，如危險環(huán)境、危險條件、危險狀態(tài)、危險物質四危險源從安全生產角度，危險源是指可能造成人員傷害、疾病、財產損失、作業(yè)環(huán)境破壞或其他損失的根源或狀態(tài)。,第9頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,四重大危險源廣義上說，可能導致重大事故發(fā)生的危險源就是重大危險源。我國標準重大危險源辨識GB182182000和中華人民共和國安全生產法第九十六條重大危險源作出了明確的規(guī)定重大危險源，是指長期地或者臨時地生產、搬運、使用或者儲存危險物品，且危險物品的數量等于或者超過臨界量的單元包括場所和設施。、危險場所、危險人員、危險因素等。,第10頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,我國安全生產工作現狀一安全生產事故情況近幾年來，我國平均每年因各類事故死亡人數都在10萬人左右，發(fā)生各類事故100多萬起。以2004年為例，全國共發(fā)生各類事故803571起，死亡136755人。安全生產事故的總體現狀是工礦企業(yè)事故發(fā)生總數有下降趨勢，事故發(fā)生次數多，事故傷亡人數多，事故發(fā)生率遠高于美國、英國、日本等工業(yè)化國家，重大事故和特別重大事故多發(fā)和死亡人數多是安全生產事故的一大特點。,第11頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,二安全生產法律體系建設情況改革開放以來，我國相繼制定并頒布了近20部有關安全生產方面的法律和行政法規(guī)，如海上交通安全法、鐵路法、礦山安全法、民航法、煤炭法、公路法、建筑法和消防法等。這些法律和行政法規(guī)對依法加強安全生產管理工作發(fā)揮了重要作用，促進了安全生產法制建設。,第12頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產管理方針及其含義安全生產法在總結我國安全生產管理經驗的基礎上，將“安全第一，預防為主”規(guī)定為我國安全生產工作的基本方針。所謂“安全第一”，就是在生產經營活動中，在處理保證安全與生產經營活動的關系上，要始終把安全放在首要位置，優(yōu)先考慮從業(yè)人員和其他人員的人身安全，實行“安全優(yōu)先”的原則。在確保安全的前提下，努力實現生產的其他目標。所謂“預防為主”，就是按照系統化、科學化的管理思想，按照事故發(fā)生的規(guī)律和特點，千方百計預防事故的發(fā)生，做到防患于未然，將事故消滅在萌芽狀態(tài)。,第13頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產“五要素”一、安全生產“五要素”安全生產“五要素”是指安全文化、安全法制、安全責任、安全科技和安全投入。安全文化，即安全意識，是存在于人們頭腦中，支配人們行為是否安全的思想。對公民和職工要加強宣傳教育工作，普及安全常識，強化全社會的安全意識，強化公民的自我保護意識。對領導干部，要自覺按照“三個代表”重要思想要求，樹立“以人為本”的執(zhí)政理念，真正樹立和落實科學發(fā)展觀，時刻把人民生命財產安全放在首位，切實落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針。對行業(yè)和企業(yè)，要確立具有自己特色的安全生產管理原則，落實各種事故防范預案，加強職工安全培訓，確立不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害的安全生產理念。,第14頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產教育培訓一、安全生產教育培訓的基本要求安全生產法對安全生產教育培訓做出了明確規(guī)定第二十條規(guī)定“生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和安全生產管理人員，應當由有關主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格后方可任職。,第二十一條規(guī)定“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”,第15頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,第二十二條規(guī)定“生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進行專門的安全教育和培訓?！钡诙龡l規(guī)定“生產經營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經專門的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書，方可上崗作業(yè)。特種作業(yè)人員的范圍由國務院負責安全生產監(jiān)督管理的部門會同國務院有關部門確定?！?第16頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,第三十六條規(guī)定生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。第五十條規(guī)定“從業(yè)人員應當接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力?！?第17頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,二、安全生產教育培訓的對象和內容一對生產經營單位主要負責人的教育培訓1．基本要求,1危險物品的生產、經營、儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人必須進行安全資格培訓，經安全生產監(jiān)督管理部門或法律法規(guī)規(guī)定的有關主管部門考核合格并取得安全資格證書后方可任職。2其他單位主要負責人必須按照國家有關規(guī)定進行安全生產培訓。3所有單位主要負責人每年應進行安全生產再培訓。,第18頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,2．培訓的主要內容1國家有關安全生產的方針、政策、法律和法規(guī)及有關行業(yè)的規(guī)章、規(guī)程、規(guī)范和標準。2安全生產管理的基本知識、方法與安全生產技術，有關行業(yè)安全生產管理專業(yè)知識。3重大危險源管理、重大事故防范、應急管理和救援組織以及事故調查處理的有關規(guī)定。4職業(yè)危害及其預防措施。5國內外先進的安全生產管理經驗。6典型事故和應急救援案例分析。7其他需要培訓的內容。,第19頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,3．培訓時間一般的的生產、經營、儲存單位特種作業(yè)人員初訓培訓時間不得少于148學時；復訓時間不得少于24學時。培訓的主要內容是新知識、新技術和新本領，包括1有關安全生產的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程、標準和政策。2安全生產的新技術、新知識。3安全生產經驗。4典型事故案例。,第20頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,特種作業(yè)人員的教育培訓特種作業(yè)是指在勞動過程中容易發(fā)生傷亡事故，對操作者本人，尤其對他人和周圍設施的安全有重大危害的作業(yè)。從事特種作業(yè)的人員稱為特種作業(yè)人員。特種作業(yè)的范圍包括電工作業(yè)，金屬焊接、切割作業(yè)，起重機械含電梯作業(yè)，企業(yè)內機動車輛駕駛，登高架設作業(yè)，鍋爐作業(yè)含水質化驗，壓力容器作業(yè)，制冷作業(yè)，爆破作業(yè)，礦山通風作業(yè)，礦山排水作業(yè)，礦山安全檢查作業(yè)，礦山提升運輸作業(yè)，采掘剝作業(yè)，礦山救護作業(yè)，危險物品作業(yè)，經國家安全生產監(jiān)督管理總局批準的其他的作業(yè)。,第21頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,特種作業(yè)人員上崗前，必須進行專門的安全技術和操作技能的教育培訓，增強其安全生產意識，獲得證書后方可上崗。特種作業(yè)人員的培訓實行全國統一培訓大綱、統一考核教材、統一證件的制度。2002年10月，原國家安全生產監(jiān)督管理局頒布了特種作業(yè)人員安全技術培訓大綱及考核標準通用部分。該大綱與標準內容涉及電工作業(yè)人員、金屬焊接與切割作業(yè)人員、電梯駕駛員、企業(yè)內機動車輛駕駛人員、起重機司機、起重司索指揮業(yè)人員、制冷與空調作業(yè)人員、登高架設作業(yè)人員8個工種，作為特種作業(yè)人員安全技術培訓、考核工作的指導性文件。,第22頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,特種作業(yè)人員安全技術考核包括安全技術理論考試與實際操作技能考核兩部分，以實際操作技能考核為主。特種作業(yè)人員操作證由國家統一印制，地、市級以上行政主管部門負責簽發(fā)，全國通用。離開特種作業(yè)崗位達6個月以上的特種作業(yè)人員，應當重新進行實際操作考核，經確認合格后方可上崗作業(yè)。取得特種作業(yè)人員操作證者，每兩年進行一次復審。連續(xù)從事本工種10年以上的，經用人單位進行知識更新教育后，每4年復審1次。復審的內容包括健康檢查，違章記錄，安全新知識和事故案例教育，本工種安全知識考試。未按期復審或復審不合格者，其操作證自行失效。,第23頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,安全生產教育培訓的形式和方法安全教育培訓方法與一般教學方法一樣，多種多樣，各有特點。在實際應用中，要根據培訓內容和培訓對象靈活選擇。安全教育可采用講授法、實際操作演練法、案例研討法、讀書指導法、宣傳娛樂法等。經常性安全培訓教育的形式有每天的班前班后會上說明安全注意事項，安全活動日，安全生產會議，各類安全生產業(yè)務培訓班，事故現場會等,第24頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,第二章電工作業(yè)操作規(guī)程,一電工安全操作規(guī)程1未經安全培訓和安全考試不合格嚴禁上崗。2電工人員必須持電氣作業(yè)許可證上崗。3不準酒后上班，更不可班中飲酒。4上崗前必須穿戴好勞動保護用品，否則不準許上崗。5檢修電氣設備時，須參照其它有關技術規(guī)程，如不了解該設備規(guī)范注意事項，不允許私自操作6嚴禁在電線上搭曬衣服和各種物品。7高空作業(yè)時，必須系好安全帶。8正確使用電工工具，所有絕緣工具，應妥善保管，嚴禁它用，并應定期檢查、校驗。9當有高于人體安全電壓存在時嚴禁帶電作業(yè)進行維修。10電氣檢修、維修作業(yè)及危險工作嚴禁單獨作業(yè)。11電氣設備檢修前，必須由檢修項目負責人召開檢修前安全會議。,12在未確定電線是否帶電的情況下，嚴禁用老虎鉗或其他工具同時切斷兩根及以上電線,第25頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,13嚴禁帶電移動高于人體安全電壓的設備。14嚴禁手持高于人體安全電壓的照明設備。15手持電動工具必須使用漏電保護器，且使用前需按保護器試驗按鈕來檢查是否正?？捎?。16潮濕環(huán)境或金屬箱體內照明必須用行燈變壓器,且不準高于人體安全電壓36V。17每個電工必須熟練掌握觸電急救方法，有人觸電應立即切斷電源按觸電急救方案實施搶救。18配電室除電氣人員嚴禁入內，配電室值班人員有權責令其離開現場，以防止發(fā)生事故。19電工在進行事故巡視檢查時，應始終認為該線路處在帶電狀態(tài)，即使該線路確已停電，亦應認為該線路隨時有送電可能。20工作中所有拆除的電線要處理好,不立即使用的裸露線頭包好,以防發(fā)生觸電。21在巡視檢查時如發(fā)現有故障或隱患，應立即通知生產方然后采取全部停電或部分停電及其它臨時性安全措施進行處理，避免事故擴大。22電流互感器禁止二次側開路，電壓互感器禁止二次側短路和以升壓方式運行。23在有電容器設備停電工作時，必須放出電容余電后，方可進行工作。24電氣操作順序停電時應先斷空氣斷路器,后斷開隔離開關,送電時與上述操作順序相反。,第26頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,25嚴禁帶電拉合隔離開關，拉合隔離開關前先驗電，且應迅速果斷到位。操作后應檢查三相接觸是否良好（或三相是否斷開）。26嚴禁拆開電器設備的外殼進行帶電操作。27現場施工用高低壓設備以及線路應按施工設計及有關電器安全技術規(guī)定安裝和架設。28每個電工必須熟練牢記鋅鍋備用電源倒切的全過程。29正確使用消防器材,電器著火應立即將有關電源切斷,然后視裝置,設備及著火性質使用干粉,1211,二氧化碳等滅火器或干沙滅火,嚴禁使用泡沫滅火器。30合大容量空開或ME時，先關好柜門，嚴禁帶電手動合ME。31萬用表用完后，打到電壓最高檔再關閉電源，養(yǎng)成習慣，預防燒萬用表。32嚴禁向配電柜、電纜溝放無關雜物。33光纖不允許打硬彎，防止折斷。34生產中任何人不準使拉拽DP頭線，防止造成停車。,35換DP頭應停掉裝置及PLC電源,如有特殊情況,帶電換,必須小心,不能連電。36生產中換柜內接觸器時,必須謹慎,檢查好電源來路是否可關斷,嚴禁帶電更換，防止發(fā)生危險。,37生產中不能因維修氣閥而將壓輥壓下，造成鋼帶跑偏或擠斷。,第27頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,38不允許帶電焊有電壓敏感元件的線路板，應待烙鐵燒熱后拔下電源插頭或烙鐵頭做好接地再進行焊接39拆裝電子板前，必須先放出人體靜電。40使用電焊機時，不允許用生產線機架作為地線，防止燒PLC，發(fā)現有違章者立即阻止。41使用電焊機，需帶好絕緣手套，且不允許一手拿焊把，一手拿地線，防止發(fā)生意外觸電。42焊接帶軸承、軸套設備時，嚴禁使焊機電流經過軸承、軸套，造成損壞。43在變電室內進行動火作業(yè)時，要履行動火申請手續(xù)，未辦手續(xù)，嚴禁動火。44生產中不要緊固操作臺的按鈕或指示燈，如需急用必須謹慎，防止改錐與箱體連電造成停車。45生產中如需換按鈕,應檢查電源側是否是跨接的,拆卸后是否會造成停車或急停等各種現象,沒把握時,可先臨時把控制線改到備用按鈕上,待有機會時恢復。46換編碼器,需將電源關斷{整流及24V}或將電源線挑開,拆編碼器線做好標記，裝編碼器時,嚴禁用力敲打,拆風機外殼時要小心防止將編碼器線拽斷,在裝風機后必須檢查風機罩內編碼器線是否纏在風機扇葉上。47電氣設備燒毀時，需檢查好原因再更換，防止再次發(fā)生事故。,第28頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,48換接觸器時，額定線圈電壓必須一至，如電流無同型號的可選稍大一些。49變頻器等裝置保險嚴禁帶電插拔且要停電5分鐘以上進行操作。50嚴禁帶電插拔變頻器等電子板，防止燒毀。51換變頻器或內部板子時必須停整流電源5分鐘以上進行操作，接完線必須仔細檢查無誤后方可上電，且防止線號標記錯誤燒設備。52經電機維修部新維修回的電機必須檢查電機是否良好并將電機出線緊固后再用。53接用電設備電源時,先看好用電設備的額定電壓選好合適空開,確認空開處于關斷，檢查旁邊是否有觸電危險再進行操作。54手動操作氣閥或油閥時，必須檢查好是否會對人或設備造成傷害,防止出事故。55更換MCC抽屜時，必須檢查好抽屜是否一樣，防止換錯燒PLC。56安裝或更換電器設備必須符合規(guī)定標準。57嚴禁用手觸摸轉動的電機軸。58嚴禁用手擺動帶電大功率電纜。59燒毀電機要拆開確認查明原因，防止再次發(fā)生。60熱繼電器跳閘，應查明原因并處理再進行復位。61在檢修工作時，必須先停電驗電，留人看守或掛警告牌,在有可能觸及的帶電部分加裝臨時遮攔或防護罩,然后驗電、放電、封地。驗電時必須保證驗電設備的良好。,第29頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,62檢修結束后,應認真清理現場,檢查攜帶工具有無缺少,檢查封地線是否拆除,短接線,臨時線是否拆除,拆除遮攔等,通知工作人員撤離現場,取下警告牌,按送電順序送電。63工作完成后，必須收好工具，清理工作場地，做好衛(wèi)生。,第30頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,電子設備安全維修操作規(guī)程1．帶電測量防止連電，表筆不要打滑，可將表筆磨尖或頭上綁上針。2．拆卸變頻器必須等停電后直流電壓消失后再進行。3．檢修帶大電容電子板時，首先對電容進行自放電。4．嚴禁帶電插拔電路板。5．拆卸設備時確保螺栓、設備部件擺放有序，不能造成螺栓或部件裝配不全。6．接觸敏感元件電路板前人體先對地放電，盡量避免手直接接觸CUVC板和靜電敏感元件。7．更換敏感元件時，電烙鐵必須接地或切斷電源再進行焊接。8．檢查進線熔斷器是否匹配，直流進線端子及三相輸出端子是否存在短路或對地現象。9．變頻器送電試驗時必須檢查接線是否正確,先接通24V電源,調試CUVC板，無故障后再送直流電。10換件后通電實驗時，手不能離開電源開關，發(fā)現冒煙、打火時必須馬上斷電，避免故障擴大。11．對設備檢修完畢后，注明檢修時間及是否正常。,12．下班前清點工具，收拾好現場，嚴格按要求做好檢修記錄。,第31頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,電工日常檢修安全規(guī)程,一．勘查檢修現場在檢修前，對所要檢修的設備狀態(tài)及現場工作環(huán)境進行勘查，檢查所檢修設備存在的安全隱患。設備狀態(tài)運行時設備各部位的運行軌跡及相關動作。停止時設備各部位的固有狀態(tài)、誤操作時的可能動作。二．召開檢修安全會議1確定檢修設備介紹設備的概況和勘查設備所處的環(huán)境。2確定檢修人員，分配各自任務檢修負責人負責整個檢修工作的組織實施，檢修安全措施的布置和落實，檢修質量的控制。檢修人負責檢修工作的具體實施，安全措施的實施，檢修質量的控制。安全監(jiān)督員負責安全措施的布置，檢查監(jiān)督安全實施的落實，發(fā)現安全隱患有權責令檢修人員停止工作，并令其整改。,第32頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,3布置安全措施針對現場存在的安全隱患，布置相應的安全措施，檢修人員協同作業(yè)，禁止單獨作業(yè)，人員不足時，應停止作業(yè)。4工作布置講解檢修的具體流程，針對現場設備進行檢修人員的工作分配，各工作中須注意的問題。注檢修安全會議要有記錄。,三．停電、掛牌、三方確認在檢修前，對所檢修的電源進行確認，多臺設備公用的電源，在不影響其它設備的情況下，可以進行斷電操作。若是妨礙某些設備，須采取安全措施后可暫時斷開，進行挑線操作。一臺設備單獨控制的電源，則可直接進行斷電操作。不管是怎樣的電源必須遵守先斷開支路電源,再斷開干路電源。先斷空氣斷路器，再斷隔離開關。停電操作完成后，在可操作的部位懸掛禁止合閘的牌子，在牌子上應注明班組、檢修負責人、檢修時間內容和聯系方式，安全員負責監(jiān)督。,第33頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,四．落實安全防護措施檢修負責人和執(zhí)行人佩戴齊勞保用品，根據現場情況進行安全保護措施的實施。1對存在掉落、移動、轉動的設備部位，增加支撐架、墊鐵或防護欄等。2對誤操作造成觸電事故的設備，可連接接地線。3對有高溫燙傷危險的設備，先用測溫槍進行溫度測量，等溫度降到佩戴勞保手套可操作的溫度再進行作業(yè)。4在高空作業(yè)，必須佩戴安全帶。在佩戴之前必須對安全帶進行全面檢查，確保無損壞后，再使用。5在有帶鋼通過的環(huán)境下作業(yè),必須用一塊厚的帶鋼將檢修人和移動的帶鋼隔離開。6在多點控制的設備檢修前，必須逐一將控制點做好防止誤動作處理，且懸掛禁止操作牌。安全保護措施實施完畢后，安全監(jiān)督員必須進行安全檢查，檢查合格后，方可,進行后序工作。五．遵照檢修工序卡要求進行檢修檢修負責人嚴格按照檢修卡內的檢修項目具體安排檢修工作。檢修人遵照檢修負責人指派的任務逐一進行檢修，要確保檢修的完整性和高質量。在檢修過程中要始終保持清醒的頭腦，認真對待每個細節(jié)，做好隨時送電的準備。,第34頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,安全監(jiān)督員間斷性地進行監(jiān)督、提醒，一旦發(fā)現有安全隱患，立即令其停止檢修，并進行整改，整改合格后方可繼續(xù)作業(yè)。在檢修過程中若遇到交叉作業(yè)，檢修負責人聯絡另一方負責人進行協調,并向對方說明工作性質及注意事項。還要對一些可能出現的突發(fā)事件，布置安全防護措施確保雙方的人身安全和設備安全。六．檢修完成后的自檢檢修完成后，檢修負責人和執(zhí)行人同時對檢修項目進行逐一檢查。檢查工作要仔細認真，不放過任何一個螺絲，一個線頭。不但要嚴格控制檢修質量，從外表看去還得美觀。一旦發(fā)現有遺漏或是不規(guī)范的，要及時補充校正，確保不會留下任何后患。,七．清理現場，撤掉安全防護措施，摘牌送電自檢合格后，檢修人檢查攜帶的工具是否齊全，以防送電時發(fā)生短路故障。檢修過程中的雜物要全部清掃干凈，并按要求進行分類處理。清理完畢后，檢修負責人和檢修人撤掉安全防護措施，準備摘牌送電。在摘牌前檢修負責人應對檢修設,備周圍進行巡視，觀察是否有他人正在作業(yè)，確認無人后通知另兩方負責人準備送電。送電前，安全監(jiān)督員必須對撤掉的安全防護措施進行檢查，確認無任何安全隱患后通知檢修負責人送電。送電過程中，檢修現場必須留守一人，若發(fā)現有,第35頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,異常現象立即令其停止送電。待查明原因并徹底處理后方可繼續(xù)送電。送電順序嚴格按照安全操作規(guī)程進行操作，先送干路電源，再送支路電源；先送隔離開關，再送空氣斷路器。送電完畢后，檢修負責人填寫檢修工序卡內的相關事項，如檢修工時、檢修人等。,第36頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,維修電工安全技術操作規(guī)程,,6、動力配電箱的閘刀開關，禁止帶負荷拉開。7、帶電裝卸熔斷器管時，要戴好防護眼鏡和絕緣手套，必要時使用絕緣夾鉗，站在絕緣墊上。8、熔斷器的容量要與設備和線路安裝容量相適應。9、電氣設備的外露可導電部分必須可靠地與電網PE線連接,零線與地線必須分開。接地線截面要符合標準，維修時應全面檢查。10、安裝螺口燈頭時，開關必須接在相線上，燈口螺紋必須接在零線上。11、臨時裝設的電氣設備必須符合臨時接線規(guī)程。,1、遵守電工作業(yè)一般規(guī)定。2、不準在設備運轉過程中拆卸修理，必須停車并切斷設備電源，按安全操作程序進行工作。3、臨時工作中斷后或每班開始工作前，都必須重新檢查電源是否確已斷開，并驗明是否無電。4、每次維修結束時，必須清點所帶工具,零件,以防遺失和留在設備內造成事故。5、由專門檢修人員修理電氣設備時，雙方要進行登記。完工后要作好交代并共同檢查，然后方可送電。,第37頁,特種作業(yè)人員安全培訓教材,,12、動力配電盤、配電箱、開關、變壓器等各種電氣設備的附近，不準堆放各種易燃、易爆、潮濕和其它影響操作的物件。13、使用梯子時，梯子要有防滑措施,踏步應牢固無裂紋梯子與地面之間的

簡介：上海市康復醫(yī)學質量控制,2017年1月6日,目錄,總則工作規(guī)范工作制度病歷與治療單書寫常規(guī)康復治療質量控制要求,,總則,中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南,文件依據,,,,,門診,（一）門診,實驗室檢查,影像學檢查,診斷,康復評定,康復治療的方案和具體項目,不適宜進行本科治療的患者應及時轉至相關科室,,,,,病史,體格檢查,,實施治療并記錄,階段評估并總結,,,,,,醫(yī)師,治療師,,（二）轉診,其他臨床科醫(yī)師在病歷上寫明診斷和轉診的要求,本科醫(yī)師檢查認可,按上述流程進行,,,,（三）治療間斷,若中途停止治療1周以上本科醫(yī)師復查重新制定治療方案治療,,,,病房,（一）查房制度1、住院醫(yī)師應每日早、晚各查房1次詢問患者病情進行體格檢查查看檢查報告和記錄決定診療意見開出醫(yī)囑向患者及家屬解答病情，并為上級醫(yī)師查房做好必要的準備,,2、新患者入院時，由經管住院醫(yī)師接診（如經管醫(yī)師休息，由值班醫(yī)師接診）在規(guī)定時間內完成首次病程記錄24小時內完成住院病歷主治醫(yī)師和主任醫(yī)師分別在48小時和72小時內與住院醫(yī)師和經管治療師一起完成必要的功能評定，制定和完善治療方案,,3、住院醫(yī)師至少每周1次到治療室了解患者的治療情況，與經管治療師商討進一步的治療計劃及具體措施的調整。,,4、主治醫(yī)師每日至少查房1次，負責指導、督促所轄治療組的住院醫(yī)師醫(yī)療工作。對本組患者的治療情況應全面了解，對所分管患者進行系統查房，支持康復組工作討論會，檢查病歷并糾正其中的錯誤，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，評定治療效果，決定患者的出（轉）院或各級康復醫(yī)療機構之間的雙向轉診。,,5、主任或副主任醫(yī)師每周查房1次，重點檢查新入院患者、疑難病例和危重患者，會同各級醫(yī)師、治療師（士）、護師（士），對患者的康復目標、治療方案進行指導，根據病情需要調整治療計劃和措施。,,6、科主任應不定期組織疑難病例的查房和討論，解決治療中出現的難點，并協調和安排相應工作。,,7、對本科不能解決的疑難病例，由主治醫(yī)師開出會診單，請相關科室醫(yī)師會診。相關科室醫(yī)師來科會診時，本科醫(yī)師須在場，以便及時溝通。,,（二）醫(yī)囑1、醫(yī)囑一般在早晨查房后小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫醫(yī)囑、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。,,2、開具各類治療醫(yī)囑必須內容完整，符合規(guī)范要求，其中康復治療的醫(yī)囑需以康復評定為依據，并開出規(guī)范的康復治療處方。,,3、治療師應每天核對康復醫(yī)囑，確認無誤后方可執(zhí)行。4、康復治療醫(yī)囑開出后治療師應在24小時內完成首次各項康復治療。5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。,,（三）值班與交接班1、值班（1）在非工作時間及節(jié)假日，病房須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。,,（2）醫(yī)師在下班前應將當日新入院和危重患者的病情和處理事項寫入交班薄，并做好交班工作。值班醫(yī)師對值班期間的施行的醫(yī)療措施應作好病程記錄，并扼要記入值班或交接班日志。,,（3）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對新入院患者及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（4）值班醫(yī)師遇有疑難、危重問題時，應及時請示上級醫(yī)師或請相關科室會診協助處理。,,2、交接班制度（1）認真做好交接班工作，接班者未到崗前，交班者不得離崗。,,（2）每天集體交接班一次（即晨會）先由交接班者按交班簿或病史記錄進行口頭或書面交班，報告患者流動情況和新入院、危重、特殊檢查等患者的病情變化及康復治療的變化。危重患者或有特殊情況的患者，必須進行床邊交班。接班者如有疑問，應及時提出，交接清楚，以免延誤治療或發(fā)生差錯。接班后發(fā)生的一切問題，應由接班者負責和處理。病區(qū)組長或護士長可以在會上對病區(qū)工作進行布置和安排。,,（3）在集體交接班時間外的交接班中，除一般情況外，對危重患者應做床邊交班，并作書面交接班記錄，交接雙方均應簽名，以示負責。,,（四）疑難病例討論科主任或具有副主任醫(yī)師以上資質的人主持召集有關醫(yī)務人員對診斷不明確或康復治療療效不佳的病例進行討論，盡快明確診斷，提出康復治療意見、修訂康復方案。,床位醫(yī)師匯報病史、治療師匯報康復治療情況或存在問題床位醫(yī)師同時做好書面記錄，另將摘要記錄在病例中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論內容和結論意見,三、會診,（一）院內會診1、康復醫(yī)學科醫(yī)師應在接到其他科會診單的2448小時內完成會診。2、會診醫(yī)師必須由康復醫(yī)師資質的高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任。,,3、本科醫(yī)師接受會診后應對患者進行必要的檢查和評定，對需要進行本科治療的患者，排除禁忌癥后，確定到本科相應治療室或在床邊治療，將會診意見（含會診時的病情、診斷、康復評定及處理意見，簽全名）記錄在會診單上，同時寫出康復病歷，并通知相關治療師（士）。,,4、會診后需轉入本科的，則按本科相關流程進行。5、急會診要隨叫隨到。,（二）院外會診1、接到由院醫(yī)務處（科）轉來的會診邀請函后，在不影響正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，應當及時安排高年主治醫(yī)師以上外出會診。2、會診醫(yī)師按會診要求完成會診記錄。3、嚴格遵守院外會診的相關法律、法規(guī)。,工作制度,,（一）門診工作1、嚴格執(zhí)行門診各項診療、功能評定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。2、診室、評定室、治療室要保持安靜、整齊、清潔、通風良好、溫度適宜，并且采取必要防范措施，以保證患者診治過程中的安全。,一、科室質量管理制度,,3、工作服著裝整潔，按時上班提前510分鐘到崗，做好開診前準備。4、接診患者要認真、仔細，做到文明服務、熱情周到、不推諉患者、不離崗、不閑談、不喧嘩。5、書寫病史要字跡清楚，內容規(guī)范，合格率≥90，門診處方合格率≥98，康復功能評定率≥90。,（二）病房工作,1、嚴格執(zhí)行病房各項診療、功能評定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。2、在科主任領導下，由護士長負責病區(qū)日常管理，醫(yī)療組長積極協助。3、按時按質完成患者各項診療工作，住院患者康復功能評定率≥98，病歷和診療記錄書寫合格率≥90。4、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。,,5、統一病房陳設，室內物品和床位擺放整齊，固定位置。保持清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃2次，每周大清掃1次。6、醫(yī)務人員必須穿戴工作服（帽），著裝整潔，必要時戴口罩。病房內不準吸煙。,,7、對患者要親切和藹，言語溫和，體貼關懷。8、在檢查、治療中要耐心、細致，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，應用屏風擋遮或到治療室處理，要注意保護患者隱私。,,9、定期向患者宣傳講解各項衛(wèi)生、康復知識，協助患者生活管理等工作。對新入院的患者介紹醫(yī)院的制度和情況，科室環(huán)境，了解患者及家屬的思想及要求，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。簽署知情同意書。10、不要對患者談論其他醫(yī)院和科室在診療工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。,,11、住院患者不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫(yī)師批準辦妥手續(xù)方可離開。12、定期召開座談會，征求患者及家屬意見，改進工作。,,13、根據患者不同的功能障礙，在床邊醒目處貼上防范標簽，如防跌倒、防誤吸、防燙傷、防壓瘡等。14、康復病區(qū)或治療室中應設置患者治療內容的公示牌，包括患者姓名、治療項目和治療時間。,,（三）康復治療室工作1、嚴格執(zhí)行治療室各項診療、功能評定和治療操作常規(guī)，避免醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故，康復治療有效率≥90。2、治療室開診前要做好各項準備工作，備好治療用的儀器、電極、襯墊、敷料和藥品等。,,3、器材、被服、用品分工負責管理，定期檢查，并及時領取、更換、報損或維修。4、治療師治療前仔細核對康復處方；治療中應經常巡視，了解情況，發(fā)現問題及時處理，必要時通知醫(yī)師。,,5、根據患者的具體情況安排治療時間，注意保護患者隱私，嚴格做好消毒隔離。6、治療師應按規(guī)定做好各項治療記錄并及時簽名。7、被服每周至少更換一次，并注意保持治療室的整潔。必要時使用一次性床墊。8、工作完畢，清潔儀器外部和燈管，切斷電源，關閉水、電、煤等設施，鎖好門窗后方可離去。,二、安全防護制度,（一）本科用電電源應設總閘，各治療室應設分閘。儀器設有地線，并須良好接地，貴重儀器須接穩(wěn)壓器。每日開始工作前合閘通電，工作結束時拉閘切斷電源。（二）所有儀器必須是三證齊全，性能明確、安全，有說明書、廠家或公司地址。新購的儀器應先檢查，保證安全后，方可給患者使用。,,（三）儀器設備、導線插頭、電極板、附件等連接處應絕緣良好，并定期檢查，如發(fā)現損壞或連接松動，應停止使用，及時檢修。（四）電源插座處不可放置易燃、易爆物品。（五）高壓、高頻電療室內，地面、墻壁、治療床、治療椅等設備均應絕緣良好，儀器附近的暖氣、水管應有木板遮擋，治療應在木床、木椅上進行。中頻電療儀不得與高頻電療儀放在同一房間、使用同一電源線路。,,（六）高頻治療室內須設屏蔽；儀器擺放應盡量遠離暖氣管等金屬物品，儀器使用過程中嚴禁打開儀器后面板。（七）進行高壓、高頻電療時，患者和工作人員均應保持身體和衣服干燥。裝有心臟起搏器者禁入高頻室，有其他金屬異物者局部禁止高頻治療；治療前，患者應去除佩戴的一切金屬物品，治療過程中不得觸摸治療儀器及周圍的人和物品。,治療區(qū)是否有警示,,（九）從事紫外線、激光、偏振光、超聲波、微波的工作人員，須注意特別防護，如紫外線、激光、偏振光操作時須戴防護眼鏡；微波操作時須戴銅網防護鏡；超聲波操作須在聲頭柄上加網狀套或戴紗網手套。（十）從事光療、高頻電療、蠟療的工作人員應定期輪換。高頻電療室工作人員必要時應做體格檢查。,,（八）水療室應有防滑防水措施，電源開關與照明開關須加防水罩。,,（十一）科內應備有急救物品（如橡皮手套、木棍、搶救藥品）（十二）只有經過本專業(yè)培訓并熟悉儀器性能者方可使用儀器。,,（十三）如發(fā)生觸電應立即關閉總電閘或機器專用電閘，同時用絕緣物（如橡皮手套、木棍）將電源挑開，使觸電者盡快脫離電源（切不可用手直接接觸觸電者），進行現場急救處理，必要時速請急診室醫(yī)師協助處理。,三、差錯事故預防、處理制度,（一）預防1、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的診療和操作常規(guī)。2、嚴格執(zhí)行安全防護制度、核對制度，掌握好各項治療的適應癥和禁忌癥，年技術差錯率≤13、治療須知公示，如有禁忌和不適宜治療的情況及時反映，并告知患者可能發(fā)生的醫(yī)療風險。,,4、嚴格執(zhí)行值班及交接班制度，嚴禁值班人員脫崗。,,5、落實疑難病例討論制度和會診制度，在診療過程中遇到非本科室疾病、疑難病例時，應當及時請相關科室會診或舉行疑難病例討論會，不得延誤患者的診療時機。6、對患者實施的重要診療措施，經治醫(yī)師應當具有相應的資質或臨床經驗；嚴禁實習的醫(yī)技人員在無上級醫(yī)師或治療師（士）指導的情況下單獨為患者采取診療措施。,,7、必須使用醫(yī)院統一供應的藥物和醫(yī)療用品用具；嚴禁科室醫(yī)技人員擅自使用非醫(yī)院供應的藥物和醫(yī)療用品用具；對于必須使用但醫(yī)院沒有的藥物和醫(yī)療用品用具，科室應請示相關主管部門批準。,,（二）處理制度1、如果發(fā)生差錯事故應及時處理，并向上級醫(yī)師和科主任匯報，及時登記。2、差錯事故實施每月零登記，對已發(fā)生的事件要組織全科進行討論并作專項記錄。,,3、嚴重差錯事故發(fā)生后，立即報告有關醫(yī)師和科主任，必要時由科主任立即報告醫(yī)務處（科）；同時立即由有關醫(yī)師進行相應處理。當天由本人登記，詳細記錄事情經過、病情演變和處理經過，1周內全科討論。,四、突發(fā)事件處理制度,下列情況發(fā)生時，必須及時向有關職能部門及院領導或行政值班匯報；（一）診療過程中出現的突發(fā)事件必須在第一時間內匯報科主任，及時予以處理，給予患者和家屬必要的解釋。同時向醫(yī)務處（科）、護理部報告，晚上向行政總值班報告。（二）在治療中，疑似藥物、輸血、輸液等引起的不良后果，應及時報告主任及相關部門，及時處理。,五、儀器保管、維護與保養(yǎng)制度,（一）使用的儀器，必須符合相應規(guī)定。（二）保證各類康復設備維護良好，每3個月檢查1次，并有相關記錄，設備完好率90（三）醫(yī)療儀器由治療師組長指定專人負責保管，每個評定或治療室要有儀器登記本，換班時要認真交接。（四）各種儀器按其功能分類妥善保管，貴重儀器專人負責保管。,（五）所有評定和治療儀器的使用者必須經專門培訓、合格后，方可使用，實習和進修人員必須在操作熟練者指導下操作。（六）儀器應有說明書或操作常規(guī)卡片，卡片上應有操作程序，需掛在儀器上或貼在相應處。（七）電器類儀器必須專線供電，電壓不穩(wěn)的或精密貴重儀器應配備穩(wěn)壓器。如發(fā)現儀器有不正常情況，應立即停止使用，請專業(yè)人員檢查修理。,（八）儀器擺放應固定位置，不宜經常移動，需要移動時應輕拿輕放，避免振動，在使用過程中禁止挪動，以免損壞或觸電。（九）所有儀器均須防潮、防曬、防震、防塵和防止過熱，應放在干燥、通風、絕緣的地方，夏天需有散熱降溫設備。,,（十）每日使用前應檢查儀器電源插頭、地線導線、電極夾子、電極、電極接線、燈管、燈泡、開關及各附件是否完好，電流輸出是否正常，儀器是否處在正常狀態(tài)。發(fā)現異常及時修理，未正常前不得使用。（十一）儀器外殼每日清潔1次，儀器上不得放置物品，不用時必須切斷儀器電源，下班前用塑料布或機器套罩好儀器。,六、消毒隔離制度,（一）不得在普通診療室內進行無菌操作，無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，無菌器械、敷料至少每周消毒1次。（二）康復醫(yī)學科不接收傳染病患者，如發(fā)現傳染病患者應及時轉科或轉院治療，患者離開后應及時通風、消毒。（三）凡與傳染病患者接觸過的電極套、襯墊、治療巾等應嚴格消毒，各種感染傷口用過的敷料，應放到指定處，統一處理。銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、厭氧菌感染的傷口用過的器械、電極、敷料、被服等應嚴格按相關要求消毒。,（四）紫外線的各種導子，每天用后要用75乙醇浸泡至少2小時（或其他消毒液按相應要求浸泡），然后用冷開水沖洗，其他中、低頻導子，如負壓抽吸導子、電腦低頻導子等每天用后要用消毒液按相應要求時間浸泡，然后用冷開水沖洗干凈待用。（五）直流電電療、低頻電療用過的布套、襯墊洗凈后煮沸30MIN，晾干備用（直流電襯墊正、負極應分開清洗）或低頻電療使用一次性襯墊。,（六）長波（火花）、短波、超短波電療的體腔導子，每次用后先用清水洗凈，用消毒液浸泡30MIN，取出用冷開水沖洗。（七）電療專用導電橡膠墊治療前用75酒精擦拭或再用清水擦拭。（八）蠟療用的塑料布每周用熱水擦洗，電療用的塑料布每周洗凈、擦干。（九）頸椎牽引帶內應采用一次性內襯。,,,各級人員崗位職責,1、在院長領導下，領導本科醫(yī)療、教學、科研與行政管理工作。2、制訂本科的工作計劃并組織實施，經常督促檢查，按期總結報告。3、督促本科各級醫(yī)務人員認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。,科主任職責,4、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科科主任要組織科室與院內其他臨床科室建立密切協作的團隊工作模式，選派本科康復醫(yī)師和治療師深入其他臨床科室，提供疾、損傷急性期的早期、專業(yè)的康復醫(yī)療服務，防止二級殘疾發(fā)生，改善功能障礙。5、建立相關各級康復醫(yī)療機構之間的雙向轉診關系。,,6、領導和組織全科醫(yī)務人員做好各項醫(yī)療工作質量管理，親自參加指導急、疑難病例的搶救處理。定期舉行疑難病例、死亡病例討論會，督促執(zhí)行醫(yī)療差錯事故（的）預防、處理、討論和登記制度。,,7、組織并負責安排本科各級醫(yī)務人員的業(yè)務學習和技術考核，幫助下級醫(yī)師提高專業(yè)理論，技術操作水平和解決復雜、疑難技術問題的能力。負責安排落實本科的臨床教學任務以及研究生、進修生等各類人員的培訓工作8、指導全科結合臨床開展開展科學研究。,,9、督促科內有關人員對儀器進行維修和保養(yǎng)工作，負責新儀器的驗收工作。10、組織、帶領全科人員實現科室的年度工作計劃，包括醫(yī)教研、人才梯隊培養(yǎng)及學科建設。11、負責全科設備和財產的監(jiān)督保管和安全。,主任（副主任醫(yī)師職責）,1、在科主任領導下，指導并參與全科醫(yī)療、教學、科研、技術培訓和理論提高工作，或受科主任委托負責某一方面工作。2、按科室安排，參加病房、門診工作、院內外會診，并負有指導責任。定期按時查房，每周12次，并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救，組織疑難和死亡病例的討論會診。3、指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，并督促認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度、治療和操作常規(guī)。,,4、指導和擔任各級各類教學任務。5、運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開創(chuàng)新技術，提高康復醫(yī)療質量。6、積極申請科研項目，負責主持該項目的相關工作，指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師結合臨床開展科學研究工作。7、如為碩士生或博士生導師，負責指導碩士生、博士生的課題工作，包括立題、開題、工作指導、論文修改、論文答辯等。8、副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導下，參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。,主治醫(yī)師職責,1、在科主任領導下，在上級醫(yī)師的指導下負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研工作，指導進修、住院、實習醫(yī)師工作。2、參加和幫助、指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作，對分管住院病員按時每日查房一次。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡，醫(yī)療事故或其它重要問題時應及時處理，并向上級醫(yī)師和科主任匯報。,,4、做好康復組討論會的主持人，每12周召集由住院醫(yī)師、治療師、護士參加的討論會，根據對病員評定的結果具體制定或修改康復治療的方案。5、參加值班、會診和完成一定的門診工作量。6、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出（轉）院、出（轉）科或各級康復醫(yī)療機構的雙向轉診，審簽出（轉）院病歷。,,7、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作常規(guī)，經常檢查本病房的康復醫(yī)療和護理質量，嚴防差錯事故。8、組織本組醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下學習與運用國內外先進醫(yī)療技術，開展新技術、新療法。9、參與科室的有關科研項目，做好資料積累，撰寫論文。,住院醫(yī)師職責,1、在科主任指導下，在上級醫(yī)師指導下分管病床、擔任醫(yī)療工作并參加值班、搶救等工作。2、按時完成對病員的診療工作并開寫醫(yī)囑和檢查執(zhí)行情況。住院病歷或入院錄應于病員入院后24小時內完成。檢查或修改實習醫(yī)生的住院病歷、病程錄、上級醫(yī)師查房錄、交接班錄、特殊操作和轉院（科）錄、出院小結等，在無實習醫(yī)生時，由住院醫(yī)師完成記錄。,,3、深入病房，對經管病員全面負責，每天至少上午、下午各查房一次，對危重病人應加強監(jiān)護，積極搶救，并及時向主治醫(yī)師匯報病員病情變化、診斷和治療上的困難和問題。下班前做好交接班工作，對需要特殊觀察的重癥病人，做好床旁交接班。4、上級醫(yī)生查房時，充分準備好查房資料，詳細匯報病情和診療過程，請其他科會診時應陪同診視，及時認真記錄并執(zhí)行查房和會診意見。,,5、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術操作常規(guī)，親自操作或在上級醫(yī)師的指導下進行各種檢查和治療，或指導進修醫(yī)師或實習生進行各種所能勝任的檢查和治療，嚴防差錯事故。6、在上級醫(yī)師指導下認真學習，運用國內外先進醫(yī)學技術，參加科研工作，并進行經驗總結。7、在有教學任務的醫(yī)院需參加臨床教學，根據情況指導進修、實習醫(yī)生工作，修改其書寫的文件。,,8、完成一定量的門診工作。9、隨時了解病員的思想，生活情況，征求病員對康復治療、醫(yī)療護理工作的意見，做好病員的心理安撫。熱情接待病員家屬，耐心解釋病情。,主任（副主任）治療師職責,1、在科主任領導下，參與完成科室的醫(yī)療、教學、科研等各項工作并參與科室的部分管理工作。2、督促認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)并指導各級治療師開展康復治療工作，特別是新技術、新方法的應用和開發(fā)。3、積極參與康復組的討論并督促討論會所決定的康復治療方案貫徹執(zhí)行。,主管康復治療師職責,1、在科主任的領導下和上級治療師的指導下，努力完成相關的醫(yī)療、教學和科研工作。2、協助上級治療師搞好治療室管理，認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，經常檢查本治療室的康復治療質量，嚴防差錯事故。3、協助科主任或上級治療師安排治療師崗位輪轉，并做好青年治療師的培養(yǎng)工作。,,4、在科主任領導或上級治療師指導下負責本科康復儀器的安裝、保養(yǎng)和管理。熟悉各項儀器的性能原理，定期進行儀器測試或檢修，維持儀器運作正常以保證治療質量。5、在上級治療師指導下，學習運用國內外先進經驗和技術，積極開展技術革新，不斷提高治療質量。,康復治療師（士）職責,1、在上級康復治療師指導遵醫(yī)囑進行各項康復治療、評估工作，并做好康復治療的登記、治療記錄和相關醫(yī)療文書書寫。2、嚴格按照各項操作常規(guī)進行康復治療，遵守各項規(guī)章制度，嚴防差錯事故。3、指導實習治療師工作。4、熟悉掌握各種康復治療設備的基本理論、基本知識、基本操作。負責對有關康復設備進行簡單維護和保養(yǎng)，如遇機器故障及時報修。,康復病例和治療單書寫常規(guī),（一）門診病案1、完整的門診病史均應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。,2、撰寫基本要求（1）初診病史1）門診病史撰寫力求內容完整、重點突出、術語規(guī)范、文字清晰精煉。2）病史包括主訴、發(fā)病過程及功能障礙；與本次疾病有關的既往史，特別是以往出院診斷和相關康復治療過程。3）康復評定和體檢針對存在的功能障礙予以相應的評定和體檢。4）輔助檢查5）診斷（包括功能障礙診斷）應按主次排列,6）康復目標7）處理意見包括下列內容之一或數項。①提出可進一步檢查的項目②康復治療處方及注意事項③隨機（立即）會診或約定會診申請或建議④其他醫(yī)囑⑤病休醫(yī)囑8）醫(yī)師簽名要求簽署及處方權留跡相一致的全名。,（2）復診病史1）復診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。2）同一疾病相隔3個月以上復診者原則上按初診患者處理，但可適當簡化（例如可在一開始即提明原先確定的診斷）。3）一般復診病史須寫明下列之一或數項①上次康復治療后，患者的癥狀、體征和病情變化情況（包括治療后的不良反應）及療效。②初診時各種輔助檢查檢查結果的反饋（轉錄）③對患者進行再評定，根據評定結果提出進一步的康復治療措施。,二、住院病歷,（一）一般病史要求按上海市衛(wèi)生局轉發(fā)的衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號關于病歷書寫基本規(guī)范的文中要求執(zhí)行和各醫(yī)院醫(yī)務處（科）的相應規(guī)定（二）康復醫(yī)學科病歷應體現下列內容1、患者往往有軀體、精神、言語、社會四個方面的功能障礙或之一，因此康復病史應有相關功能障礙的描述和評定的記錄2、患者往往難于獨立而需依賴他人，必要時對支持他的配偶、家人或有關人員的情況有詳細的記錄,3、患者在生活中常需借助輪椅、假肢等輔助用品，因而對這些用品用具的使用情況也需加以記錄；4、康復評定和輔助檢查（可寫入專科檢查）5、應制訂階段治療計劃（含近期和遠期目標）近期目標是患者入院后24周內的康復計劃及達到的目標，部分變化較快的病情，可以根據具體情況增加評定次數，修改近期目標。遠期目標是康復治療3個月后達到的目標。6、注意事項住院及治療期間需要注意的問題。,三、治療單,（一）治療單（包括治療師記錄）由治療師書寫。（二）治療記錄包括（日期、項目、部位、劑量（理療）、方法、時間、治療反應、治療者簽名）、每10次一個療效小結（康復評定）【推薦門診基本病歷及治療師記錄表在附錄中】,康復治療質量控制要求,一、各項康復治療質量控制基本要求（一）訓練場所宜光線充足，室內整潔，地面平整防滑，各種治療儀器應保持性能完好，完好率90,發(fā)放有序。（二）各治療室的面積應該按照國家規(guī)定執(zhí)行。（三）按照衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201147號文件各治療室備齊基本設備和儀器。,（四）態(tài)度和藹，關心病人，維護患者尊嚴，保護患者隱私，注意醫(yī)務人員儀容儀表及個人衛(wèi)生，防止醫(yī)源性交叉感染。（五）了解患者一般情況（包括癥狀、體征、主要實驗檢查結果和影像學資料等）及康復特點（包括功能的水平、障礙的性質和程度、殘疾的范圍，患者對殘疾的適應情況和分析康復要解決的問題）。（六）先評定后治療（包括有助于康復治療的藥物使用）。（七）制定治療方案前明確注意事項和禁忌證,（八）制定近期及遠期目標，并制定個體康復治療方案。（九）選擇治療項目須有針對適應證。（十）有規(guī)范公示告知制度，如心臟起搏器、體內金屬異物等局部某些理療禁忌癥。治療前或治療中如有發(fā)熱、

簡介：,,,醫(yī)聯體,YīLIáNTǐ,國家衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療聯合體建設試點工作的指導意見,國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號,發(fā)布時間20170123,,,醫(yī)聯體建設,YīLIáNTǐ,,,醫(yī)聯體建設，是整合區(qū)域內醫(yī)療資源，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力，完善醫(yī)療服務體系的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容,3,,,“十三五”期間衛(wèi)生與健康規(guī)劃,醫(yī)聯體建設和發(fā)展工作意見制定依據,“健康中國”2030規(guī)劃綱要,“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃,國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見,4,醫(yī)聯體建設分兩個階段推進,,第一階段2017年底,分級診療試點地區(qū)建立起有效運行的醫(yī)聯體有關制度框架基本形成上下聯動、分工協作機制進一步完善優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效下沉醫(yī)療資源利用效率和整體效益進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例明顯提升就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范,5,,第一階段2020年,形成較為完善的醫(yī)聯體政策體系通過組建醫(yī)聯體，區(qū)域內醫(yī)療資源進一步整合共享基層醫(yī)療服務能力有效提升不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰的分工協作機制形成利益共同體、責任共同體為患者提供連續(xù)服務逐步建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式,醫(yī)聯體建設分兩個階段推進,6,醫(yī)聯體建設基本原則,,,,,,統籌規(guī)劃雙向選擇,堅持公益明確權責,問題導向創(chuàng)新機制,資源下沉能力提升,方便群眾循序漸進,,7,統籌規(guī)劃，雙向選擇,,,,政府主導,組建醫(yī)聯體,堅持政府主導，根據區(qū)域內醫(yī)療資源結構與布局、群眾看病就醫(yī)需求，統籌規(guī)劃，頂層設計，政策引導,在區(qū)域內，根據業(yè)務相關、優(yōu)勢互補、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關系，有關醫(yī)療機構通過雙向選擇、自愿結合的方式組建醫(yī)聯體,基本原則,,8,堅持公益，明確權責,,,01,落實政府辦醫(yī)責任，切實維護和保障公立醫(yī)院的公益性,,,02,,,03,,,04,逐步建立不同層級、不同類別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機構間目標明確、權責清晰的分工協作機制,通過組建醫(yī)聯體，明確各醫(yī)療機構的責權利關系,不斷完善服務網絡、運行機制和激勵機制,,基本原則,9,問題導向，創(chuàng)新機制,堅持以問題為導向，著眼于解決推進分級診療存在的問題。發(fā)揮政府、社會力量市場機制作用，推進醫(yī)療資源有機結合,,以管理、技術、人才、信息等為切入點構建醫(yī)聯體和?？坡撁?城市,,以縣鄉(xiāng)一體化為核心推進醫(yī)療共同體建設，不斷提升基層醫(yī)療服務能力,農村,,通過建立遠程醫(yī)療協作網，促進“互聯網醫(yī)療”更大范圍應用，切實方便患者就近看病就醫(yī),基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū),,,,,,,,,基本原則,10,,資源下沉，能力提升,,,,,下沉,升上,不斷提升基層醫(yī)療機構服務能力，辦出“老百姓家門口的醫(yī)院”整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，提高服務體系整體績效,通過組建醫(yī)聯體，利用技術幫扶、人才培養(yǎng)等有效手段，讓集中在大城市的醫(yī)療資源更多下沉到基層醫(yī)療機構,基本原則,11,方便群眾，循序漸進,,增強群眾獲得感,堅持以患者為中心，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，使基層具備居民健康守門人的能力，逐步實現醫(yī)療質量同質化管理，增強群眾獲得感,開展醫(yī)聯體試點,選擇分級診療試點地區(qū)開展醫(yī)聯體試點，跟蹤監(jiān)測多種模式醫(yī)聯體的運行情況,探索長效管理機制,通過試點總結經驗，完善政策，探索建立長效管理機制，形成科學、有效的醫(yī)聯體模式，循序漸進、平穩(wěn)推開,基本原則,12,,,根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療機構設置規(guī)劃有關要求,壹,形成科學的醫(yī)聯體組織模式,分區(qū)域、分層次就近組建醫(yī)聯體,,結合區(qū)域內醫(yī)療資源結構與布局,,人民群眾醫(yī)療服務需求,,充分考慮醫(yī)療機構地域分布、功能定位、服務能力、業(yè)務關系、合作意愿等因素,貳,叁,肆,13,,醫(yī)聯體,,醫(yī)聯體主要四種組織模式,醫(yī)共體,?？坡撁?遠程醫(yī)療協作網,即醫(yī)療聯合體，是城市開展醫(yī)聯體建設的主要模式,即醫(yī)療共同體，是農村開展醫(yī)聯體建設的主要模式,醫(yī)療機構之間以?？茀f作為紐帶形成的聯合體,由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構建立遠程醫(yī)療服務網絡,,,壹,,,,貳,叁,肆,14,,緊密型,有條件的地區(qū)推行醫(yī)聯體內人、財、物統一管理模式，促使醫(yī)聯體成為目標一致的共同體,松散型,不具備條件的，可在醫(yī)聯體內以對口幫扶、技術支持為紐帶形成松散型合作,,,以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心，構建“1X”醫(yī)聯體縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協作的管理模式,即醫(yī)療聯合體，是城市開展醫(yī)聯體建設的主要模式,,醫(yī)聯體,15,,重點探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎”的縣鄉(xiāng)一體化管理，并與鄉(xiāng)村一體化有效銜接充分發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用形成縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協作機制構建縣鄉(xiāng)村三級聯動的縣域醫(yī)療服務體系,即醫(yī)療共同體，是農村開展醫(yī)聯體建設的主要模式,,,醫(yī)共體,16,,根據區(qū)域內醫(yī)療機構優(yōu)勢專科資源，以一所醫(yī)療機構特色?？茷橹鳎摵掀渌t(yī)療機構相同?？萍夹g力量，形成區(qū)域內若干特色?？浦行奶嵘鉀Q?？浦卮蠹膊〉木戎文芰?，形成補位發(fā)展模式橫向盤活現有醫(yī)療資源，突出?？铺厣?,?？坡撁?醫(yī)療機構之間以?？茀f作為紐帶形成的聯合體,17,,大力推進面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療服務體系建設鼓勵二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療服務，提升遠程醫(yī)療服務能力利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率,,遠程醫(yī)療協作網,由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構建立遠程醫(yī)療服務網絡,18,醫(yī)聯體其它形式,例如城市與農村之間可以城市三級醫(yī)院為牽頭單位，在已建立的長期穩(wěn)定對口支援關系基礎上，通過對區(qū)域內縣醫(yī)院托管、成立醫(yī)療集團等多種形式組建醫(yī)聯體,,托管,,醫(yī)療集團,,派駐,,合作,,,,,19,4,3,2,6,1,5,,提升基層醫(yī)療服務能力,實現區(qū)域資源共享,科學實施雙向轉診,形成診療康復長期護理連續(xù)服務模式,加強區(qū)域信息化建設,落實醫(yī)療機構功能定位,以醫(yī)聯體為載體推進分級診療,20,科學實施雙向轉診,,下轉,KEYWORD,醫(yī)聯體內確需轉診的患者，可以優(yōu)先轉至醫(yī)聯體內上級醫(yī)院，上級醫(yī)院對轉診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務,KEYWORD,上轉,急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者可轉往醫(yī)聯體內下級醫(yī)療機構繼續(xù)治療與康復,在醫(yī)聯體內推行雙向轉診、急慢分治根據醫(yī)聯體內各級各類醫(yī)療機構功能定位，明確雙向轉診服務流程,21,形成診療康復長期護理連續(xù)服務模式,鼓勵護理院、康復醫(yī)院、社會力量舉辦醫(yī)療機構等加入醫(yī)聯體,建立醫(yī)聯體內轉診機制，重點暢通診斷明確、病情穩(wěn)定患者和術后康復期患者的向下轉診通道，為患者提供疾病診療康復長期護理連續(xù)性服務,,22,落實醫(yī)療機構功能定位,,醫(yī)聯體內建立利益共享和責任分擔機制，調動醫(yī)聯體內各成員單位的積極性，落實各自功能定位,1,,三級醫(yī)院,逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,2,,基層機構,為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務,23,,,,,,充分發(fā)揮牽頭單位技術輻射作用，有效下沉優(yōu)質醫(yī)療資源,通過?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，針對區(qū)域內疾病譜和重點疾病診療需求，提升基層醫(yī)療機構薄弱專業(yè)服務能力,提升基層醫(yī)療服務能力,下沉,提升,24,加強區(qū)域信息化建設,,1,2,3,基于省、地市、縣級三級人口健康信息平臺，推動電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享,在醫(yī)聯體內部建立一體化信息系統，實現醫(yī)聯體內診療信息互聯互通,發(fā)揮遠程醫(yī)療作用，促進醫(yī)療資源縱向流動，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療服務能力,25,實現區(qū)域資源共享,,,,,,,01,02,03,,01,醫(yī)聯體內依托牽頭單位建立醫(yī)學影像中心、檢驗檢查中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構提供一體化服務,一體化服務,,02,在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，推進醫(yī)聯體內醫(yī)療機構間檢查檢驗結果互認,結果互認,,03,探索建立醫(yī)聯體內統一藥品管理平臺，形成藥品在醫(yī)聯體內共享與配送機制，方便患者就醫(yī),藥品管理,,26,國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見,國辦發(fā)〔2017〕32號,發(fā)布時間2017年04月26日,醫(yī)聯體建設分兩個階段推進,,第一階段2017年底,全面啟動多種形式的醫(yī)聯體建設試點三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯體探索對縱向合作的醫(yī)聯體等分工協作模式實行醫(yī)保總額付費等多種方式引導醫(yī)聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制,主要是建立制度框架,28,,第一階段2020年,所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯體不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制建立責權一致的引導機制使醫(yī)聯體成為服務、責任、利益、管理共同體區(qū)域內醫(yī)療資源有效共享基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式,醫(yī)聯體建設分兩個階段推進,形成較為完善的醫(yī)聯體政策體系,29,,是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新有利于調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉提升基層服務能力有利于醫(yī)療資源上下貫通提升醫(yī)療服務體系整體效能更好實施分級診療和滿足群眾健康需求,醫(yī)聯體建設,YīLIáNTǐJIàNSHè,30,,,,,,資源總量不足,,結構不合理,,分布不均衡,,基層人才缺乏,我國醫(yī)療體系現狀,強基層是一項長期艱巨的任務，我國優(yōu)質醫(yī)療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約,,,31,,,,,醫(yī)聯體建設基本原則,政府主導統籌規(guī)劃,資源下沉提升能力,堅持公益創(chuàng)新機制,便民惠民群眾受益,,32,政府主導，統籌規(guī)劃,,,,政府主導,統籌規(guī)劃,落實政府規(guī)劃、指導、協調、監(jiān)管、宣傳等職能,以城市和縣域為重點，根據區(qū)域醫(yī)療資源結構布局和群眾健康需求，按照業(yè)務相關、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，兼顧既往形成的合作關系，統籌安排醫(yī)療機構組建醫(yī)聯體,基本原則,,33,,,,,,堅持公益,堅持政府辦醫(yī)主體責任不變，切實維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性,堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動改革，創(chuàng)新機制，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結構布局，結合醫(yī)保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫(yī)療機構間分工協作機制,創(chuàng)新機制,堅持公益，創(chuàng)新機制,基本原則,34,資源下沉，能力提升,鼓勵醫(yī)聯體內統一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢推進區(qū)域醫(yī)療資源共享發(fā)揮科技引領與支撐作用提高醫(yī)療服務體系整體能力與績效,利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質資源集中的優(yōu)勢，通過技術幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用,基本原則,,,,,,下沉,升上,35,,,便民惠民,群眾受益,堅持以人民健康為中心，逐步實現醫(yī)療質量同質化管理強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的居民健康“守門人”能力推進慢性病預防、治療、管理相結合促進醫(yī)聯體建設與預防、保健相銜接,方便群眾就近就醫(yī)減輕疾病負擔防止因病致貧返貧促進健康產業(yè)發(fā)展和經濟轉型升級增強群眾獲得感,,,便民惠民，群眾受益,基本原則,,36,,醫(yī)聯體組織模式,,,,,壹,城市組建醫(yī)療集團,貳,叁,肆,縣域組建醫(yī)療共同體,跨區(qū)域組建?？坡撁?邊遠貧困地區(qū)發(fā)展遠程醫(yī)療協作網,各地要根據本地區(qū)分級診療制度建設實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫(yī)療機構地域分布、功能定位、服務能力、業(yè)務關系、合作意愿等因素，充分發(fā)揮中央、地方、軍隊、社會各類醫(yī)療資源作用，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯體，推動優(yōu)質醫(yī)療資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動。根據社會辦醫(yī)療機構意愿，可將其納入醫(yī)聯體,37,,01,在設區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務能力較強的醫(yī)院牽頭，聯合社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、專業(yè)康復機構等，形成資源共享、分工協作的管理模式,管理模式,02,在醫(yī)聯體內以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作,合作方式,城市組建醫(yī)療集團,38,01,一體化管理,02,三級聯動,縣域組建醫(yī)療共同體,重點探索以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接,充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，形成縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協作機制，構建三級聯動的縣域醫(yī)療服務體系,,,39,,,,跨區(qū)域組建?？坡撁?01,根據不同區(qū)域醫(yī)療機構優(yōu)勢?？瀑Y源，以若干所醫(yī)療機構特色?？萍夹g力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫(yī)學中心、國家臨床醫(yī)學研究中心及其協同網絡的作用,發(fā)揮?？苾?yōu)勢,02,以?？茀f作為紐帶，組建區(qū)域間若干特色?？坡撁耍纬裳a位發(fā)展模式，重點提升重大疾病救治能力,提升救治能力,40,邊遠貧困地區(qū)遠程醫(yī)療協作網,01,大力發(fā)展面向基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的遠程醫(yī)療協作網，鼓勵公立醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務,遠程服務,02,利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率,資源流動,,41,,,醫(yī)聯體的其它形式,城鄉(xiāng)間以城市三級醫(yī)院與縣醫(yī)院通過技術幫扶、托管、醫(yī)療集團等形式，提升縣醫(yī)療機構醫(yī)療技術整體水平,不管哪種組織模式，重點是盤活現有資源，激活基層活力，提升基層服務能力，逐步形成一體化整合型醫(yī)療服務模式，提高醫(yī)療整體效率,因地制宜開展差別化探索,42,,,落實醫(yī)療機構功能定位,,扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務,,完善組織管理和協作制度,為患者提供連續(xù)性診療服務,如何完善醫(yī)聯體內部分工協作機制,,,43,,,,組織管理和協作制度,制定醫(yī)聯體章程，規(guī)定主體單位與其他成員單位的責任、權利和義務，完善醫(yī)療質量管理等制度，提高管理效率,醫(yī)聯體可探索在醫(yī)院層面成立理事會,44,,,,落實醫(yī)療機構功能定位,三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務,醫(yī)聯體建立責任共擔和利益分配機制，調動醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構積極性，落實功能定位,45,,,,推進家庭醫(yī)生簽約服務,加強全科醫(yī)生培養(yǎng)。以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫(yī)聯體內加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以需求為導向做實家庭醫(yī)生簽約服務,探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫(yī)需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫(yī)院用藥銜接，方便患者就近就醫(yī)取藥,46,,,,提供連續(xù)性診療服務,鼓勵護理院、專業(yè)康復機構等加入醫(yī)聯體,加強醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合，為患者提供一體化、便利化的疾病診療康復長期護理連續(xù)性服務,建立醫(yī)聯體內轉診機制，重點暢通向下轉診通道，將急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時轉診至下級醫(yī)療機構繼續(xù)治療和康復,47,,,,,,,,促進醫(yī)聯體內部優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通,促進人力資源有序流動,提升基層醫(yī)療服務能力,統一信息平臺,實現區(qū)域資源共享,鼓勵醫(yī)聯體內醫(yī)療機構在保持行政隸屬關系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通的渠道和機制,48,,,促進人力資源有序流動,統一調配醫(yī)技等資源，發(fā)揮現有資源的最大使用效率醫(yī)聯體內統籌薪酬分配，充分調動醫(yī)務人員積極性鼓勵醫(yī)聯體內二級以上醫(yī)療機構向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構派出專業(yè)技術和管理人才在醫(yī)聯體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯體）內，醫(yī)務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點變更和執(zhí)業(yè)機構備案手續(xù),49,,,提升基層醫(yī)療服務能力,充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院牽頭引領作用針對區(qū)域內疾病譜和重點疾病診療需求，派出醫(yī)務人員通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進優(yōu)質醫(yī)療資源共享和下沉基層,50,,,統一信息平臺,加強規(guī)劃設計，充分發(fā)揮信息系統對醫(yī)聯體的支撐作用，結合建立省、市、縣三級人口健康信息平臺，統籌推進醫(yī)聯體相關醫(yī)院管理、醫(yī)療服務等信息平臺建設實現電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現醫(yī)聯體內診療信息互聯互通醫(yī)聯體可以共享區(qū)域內居民健康信息數據，便捷開展預約診療、雙向轉診、健康管理、遠程醫(yī)療等服務，方便患者看病就醫(yī)，提高醫(yī)學科研技術水平,51,,,實現區(qū)域資源共享,醫(yī)聯體內可建立醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構提供一體化服務在加強醫(yī)療質量控制的基礎上，醫(yī)聯體內醫(yī)療機構間互認檢查檢驗結果探索建立醫(yī)聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫(yī)聯體內處方流動、藥品共享與配送機制,52,,,,醫(yī)聯體建設保障政策,落實政府辦醫(yī)主體責任,醫(yī)聯體內各醫(yī)療機構的產權歸屬保持不變，繼續(xù)按照原渠道撥付財政補助經費；鼓勵醫(yī)聯體通過技術支援、人才培養(yǎng)等方式，吸引社會辦醫(yī)療機構加入并發(fā)揮作用,發(fā)揮醫(yī)保經濟杠桿作用,合理拉開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、縣級醫(yī)院和城市大醫(yī)院間報銷水平差距，增強在基層看病就醫(yī)的吸引力，引導參?；颊哂行蚓驮\,完善人員保障和激勵機制,落實醫(yī)院用人自主權，實行按需設崗、按崗聘用，建立能上能下、能進能出的靈活用人機制,建立與醫(yī)聯體相適應的績效考核機制,要將三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，引導三級醫(yī)院履行責任、完善措施，主動幫扶基層，切實發(fā)揮引領作用，引導各級各類醫(yī)療機構積極參與,,,,參考文獻,國家衛(wèi)生計生委關于開展醫(yī)療聯合體建設試點工作的指導意見國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見,,54,,,,謝謝分享,補充說明,4版權說明本PPT模板為作者制作，版權歸PPT制作者吳虎兵所有，模板中采用的內容的版權部分歸參考文獻作者所有，特此向原作者致敬,1所有圖片均采用“圖形填充圖片”的形式，使用者可點中圖片，查看圖片的規(guī)格如寬度20CM,高度10CM,然后用圖片編輯軟件，更改你所采用圖片的規(guī)格，填充到圖形中，即你需要的,2所有的圖標均可編輯；所有圖片來自國外搜索引擎，供免費使用,3如果想更換文字，可采用選擇性粘貼，即可不改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簡介：臨床基本技能教學的問題與對策,沈陽醫(yī)學院附屬奉天醫(yī)院兒科徐浩,,臨床基本技能培訓是醫(yī)學生從理論學習到臨床實踐的重要環(huán)節(jié)。它關系到醫(yī)學生在今后的臨床工作中，能否具有很好的動手能力和實踐操作能力，從而盡快的勝任自己的本職工作，盡快的成為一名獨立、合格的醫(yī)生。,,然而，當前臨床基本技能在實際培訓中，又遇到了很多困難，存在很多問題。那么，面對這些困難和問題，如何解決，如何應對，這需要我們每位帶教老師不斷研究，不斷總結，用最好的、行之有效的教學方法，達到最佳、最滿意的培訓效果。,一、如何讓學生重視基本技能培訓,,如何讓學生重視基本技能培訓,由于當前大環(huán)境的因素，畢業(yè)實習期間，到處應聘、找工作，考研等等，已嚴重影響著醫(yī)學生的生產實習，學生無法安下心來踏踏實實的實習，已成為普遍現象。而基本技能的全面掌握，對于他們，即將走向臨床工作崗位的醫(yī)學生，又尤為重要。,如何讓學生重視基本技能培訓,如何引導、教育學生，使他們理解、認識到基本技能培訓的重要性，理解、認識到掌握全面、系統、熟練、正確的基本技能操作，是自己今后工作的堅實基礎，是自己今后臨床業(yè)務發(fā)展的保障，是自己今后邁向一名合格的優(yōu)秀醫(yī)生的第一步。也是保證今后順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，為自己把握住了一次無償的，難得的，系統、完整的接受技能培訓的機會，這將會受益終身。,如何讓學生重視基本技能培訓,今年，我們沈陽醫(yī)學院在東北三省舉辦的“臨床基本技能大賽”中，取得了好成績，參賽的4名選手，是經過了多次培訓，多次比賽，選拔出來的優(yōu)秀學生。她們經過3個多月緊張的培訓，起早，晚睡，流汗、流淚，連續(xù)幾周沒有休息日，而且每天加班加點，有的學生半路想退卻，老師發(fā)現后，及時耐心開導、給予鼓勵。,如何讓學生重視基本技能培訓,老師不但在學習上給他們以支持，而且在生活上也給他們以關心、照顧，對他們無微不至。學生感冒了，老師從家里拿來藥，有的老師孩子小，也放棄了休息日，每天陪同學們一直忙到深夜。普外老師為了學生學打結，自己動手做教具，收到了很好的效果。,如何讓學生重視基本技能培訓,學生被老師的行為所感動，經過師生共同努力，最終得到了收獲。學生自己收獲到了本事，收獲到了成績，收獲到了榮譽，也收獲到了好的工作。,二、如何處理好考研和實習的關系,,如何處理好考研和實習的關系,醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，只重視理論，不重視技能，少實習，甚至不實習，那么就會出現“死讀書”“讀死書”現象，就會出現“高分低能”的人才。作為醫(yī)生，那是無法把病人診治清楚，醫(yī)治明白的。只有在扎實的理論基礎上，熟練掌握系統、完整的臨床技能，才能兩條腿走路，穩(wěn)而快，不跌倒。,如何處理好考研和實習的關系,實習和考研并不沖突，實習中的感性認識，能夠更好地幫助和加深對考研所學理論的理解。去年就有一女生，給我們老師留下了很深印象，兒科實習期間，她虛心好學，工作認真，最終以優(yōu)異的成績考取了北醫(yī)大研究生。,如何處理好考研和實習的關系,我們在教學中，可能經常會遇到考研前期，甚至8、9月份，距離考研還有半年時間，就有部分學生因考研復習忙，沒有時間，而不來實習，確切說，對實習不主動。,如何處理好考研和實習的關系,那么我們如何讓學生熱情、主動來積極參與實習，作為教師我們就需要想盡辦法，盡我們所能，采取各種措施，進行一些讓學生感到有意思、有興趣的技能培訓。那么如何實施，這就是我們教師需要共同探討，共同研究，總結，互相學習。,三、教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,技能培訓都是由臨床老師來承擔，緊張、繁重的臨床工作占據了他們大部分時間，他們沒有更多的精力和時間琢磨、研究，如何更好地進行技能培訓。,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,針對這一問題，我們附屬奉天醫(yī)院采取的措施是，每年每科選派一名有經驗，且責任心強，素質好，有愛心，肯奉獻的中青年骨干教師脫產，專門進行技能培訓，承擔這一任務。目的是認真帶好每一輪生產實習的學生，按計劃、系統、完整地進行技能培訓，設計形象、生動、有趣的培訓方案，激發(fā)學生的興趣，調動學生的積極性。,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,例如每年5月“世界哮喘日”，我們兒科都舉辦“哮喘之家”活動，提高哮喘兒童的生活質量，把哮喘控制在兒童期。當時在兒科輪轉的學生也參與其中，從而生動、有趣地學習到了哮喘、肺炎、喘息性支氣管炎等小兒呼吸系統疾病的臨床知識，學習到了如何進行血氣分析，如何控制哮喘發(fā)作，以及兒童霧化，吸氧等技能操作，收到很好效果。,,,,,,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,我們兒科每年脫產教師選派是這樣的，兒科共有醫(yī)生13人，主任醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師3人；其中教授1人，副教授3人；博士2人，在讀博士1人，碩士2人。從中選派2名教師脫產，理論授課由主任醫(yī)師級高年資醫(yī)生承擔。,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,技能培訓由副主任醫(yī)師級博、碩士畢業(yè)的青年骨干教師承擔，充分保證教學質量。每年對于教學優(yōu)秀者給予榮譽和待遇上的政策傾斜。,教師隊伍的素質與水平是技能培訓質量的關鍵,外科的教師選派，今年是在院“青年教師授課大賽”中表現突出者，承擔了理論、技能的教學工作，收到了良好的效果，保證了教學質量。,四、如何應對技能培訓中的問題和困難,,如何應對技能培訓中的問題和困難,各科在技能培訓中都會遇到這樣或那樣的問題和困難。例如查體時患者不配合，穿刺時患者不接受等，兒科疾病又存在季節(jié)性等等。如何解決這些問題，就需要我們帶教老師，具體問題具體分析，找出最好的解決辦法。,如何應對技能培訓中的問題和困難,例如兒科的腰穿、骨穿、胸穿等，學生不能在患兒身上操作。醫(yī)學院為臨床技能培訓購置了大量模擬人，學生在模擬人身上體會到了定位、進針、落空感、以及穿刺成功感。學生教學大綱中的各種技能操作均能熟練掌握。,如何應對技能培訓中的問題和困難,模擬人教學使臨床技能培訓更加形象、生動，并更接近臨床，它不僅提高了教學效率和質量，而且也解決了臨床病人少，學生多的矛盾，大大縮短了技能培訓與臨床的差距，最大限度地營造了真實的臨床情境。,如何應對技能培訓中的問題和困難,季節(jié)性較強的疾病，如腹瀉脫水的補液、血氣分析、代酸糾正等，我們采取病例討論式教學。我們兒科教研室經過10年大家共同努力，不斷積累，總結出50張各種肺炎胸片，并配有病例，以及治療經過，治療前后胸片對照。,,,,如何應對技能培訓中的問題和困難,另外，積累各種心律失常的心電圖、血常規(guī)、血氣分析等化驗檢查，也分別配有不同病例，供學生技能培訓使用，效果良好。,如何應對技能培訓中的問題和困難,病例討論中推行以問題為中心的（PBL）教學法，激發(fā)學生的積極性、主動性，拓展學生的臨床思維能力。以問題為中心，圍繞典型病例進行討論，啟發(fā)學生，最后老師給以解答，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以老師為主導，進行討論式教學，理論與臨床融為一體，使學生有充足時間自主學習與臨床實踐，從理論到實踐，從實踐又到理論，使理論和實踐有機地結合起來。,五、技能培訓最終必須進行質量評估,,技能培訓最終必須進行質量評估,技能培訓是醫(yī)學生從基礎到臨床的重要橋梁，也是衡量學生學習效果的重要指標。評估是保證和控制技能培訓質量的重要管理環(huán)節(jié)，目的在于了解教與學的情況，對學生起到了指導與激勵作用，對教師則是起到了促進作用。,技能培訓最終必須進行質量評估,教師設計好評估內容和標準，保證規(guī)范、有序、嚴格、認真，客觀、公正地定期、不定期評估每位學生，對于不合格學生，不斷培訓，直到達標。通過評估，充分了解學生的臨床技能掌握程度，語言表達能力的強弱。同時也體現了學生臨床處理問題的能力，以及學生對理論知識掌握情況。教研室主任必須定期對教學工作進行監(jiān)督、檢查，教研室全體教師參與教學質量評估，互相取長補短，共同學習，共同提高。,六、技能培訓中不忽視學生的素質教育,,技能培訓中不忽視學生的素質教育,培養(yǎng)醫(yī)學生具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風。作為醫(yī)生，如果沒有高尚的醫(yī)德醫(yī)風，即使學術再高明，也不可能成為一名深受患者愛戴和同行尊重的良醫(yī)。在當今以市場經濟為主體的社會環(huán)境中，我們身為醫(yī)務人員，時時刻刻都不能忘記救死扶傷的人道主義精神，更應該時刻提醒教導學生，樹立全心全意為人民服務的精神。,技能培訓中不忽視學生的素質教育,加強與病人的溝通能力，正確處理好醫(yī)患關系，堅持“以病人為中心”的服務理念，規(guī)范學生醫(yī)療行為，培養(yǎng)學生的責任心、同情心，培養(yǎng)不斷學習，不斷提高業(yè)務水平的能力，更好地為患者服務。,技能培訓中不忽視學生的素質教育,醫(yī)學生的綜合素質不僅是醫(yī)科大學教學水平的體現，也是提高臨床醫(yī)療質量的重要手段。新一代的大學生都應具有為國家富強和人民富裕而艱苦奮斗的獻身精神，都應具有實事求是、獨立思考、與時俱進、開拓創(chuàng)新的科學精神，通過臨床技能培訓我們不但要讓學生很好地掌握理論基礎和臨床技能，還要努力讓學生個人的綜合素質得到良好的培養(yǎng)和提高，為成為新世紀的專業(yè)人才打下扎實基礎。,,謝謝,

簡介：高齡患者PICC導管靜脈血栓形成的個案分享,干部保健科郝靜瑜,基本信息,2,姓名韋洪新性別男年齡84入院時間20141128診斷基底動脈供血不足既往史高血壓病2級、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、貧血、低蛋白血癥、陳舊性下壁心肌梗死、重度睡眠呼吸暫停綜合征等病史現病史3年前突發(fā)腦梗塞，遺留右側肢體偏癱長期臥床管路左上臂PICC管，2014年8月12日置入，固定通暢,病歷介紹,2014年12月8日患者左手及左前臂腫脹明顯，測量前臂圍腫脹最大值為28CM,上臂圍30CM與置管前相同超聲檢查回報左側鎖骨下靜脈中遠段及掖靜脈血栓形成凝血全項D二聚體定量39MG/L5355黃敏,王國蓉,江群,等超聲引導下改良賽丁格穿刺技術對PICC導管使用效果的影響腫瘤預防與治理,2012,252108111劉為紅,聞?chuàng)u曲,鮑愛琴,等運用改良塞丁格技術行PICC肘上置管的效果觀察護理研究,2010,2616701671葉艷平．中心靜脈導管相關性深靜脈血栓形成及其藥物預防的研究進展J．中華內科雜志，2010，49271273．諶永毅，劉翔宇，李娟，等1490例腫瘤化療患者留置PICC主要并發(fā)癥發(fā)生的原因分析［Ｊ］．中國現代醫(yī)學雜志，2012，2236）９3９７邢雷，孔令泉，厲紅元，等．乳腺癌患者攜帶PICC化療并發(fā)ＰＩＣＣ相關性上肢深靜脈血栓形成的診治探討［Ｊ］．中國腫瘤臨床，2011，38（19）12231226．預防的研究進展J．中華內科雜志，2010，49271273,17,18,

簡介：血液系統,缺鐵性貧血,,目的與要求,熟悉缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機制。掌握缺鐵性貧血的臨床表現。熟悉缺鐵性貧血的實驗室檢查及治療。,定義,貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細胞計數和/或紅細胞壓積低于正常值。貧血的標準以血紅蛋白為基礎，成年男性低于120G/L、成年女性低于110G/L、妊娠期低于100G/L，就可以診斷為貧血。缺鐵性貧血體內用來合成血紅蛋白的貯存鐵耗竭,使血紅蛋白合成量減少而形成的一種小細胞低色素性貧血。,發(fā)病情況,缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據世界衛(wèi)生組織（WHO）調查報告，全世界約有1030％的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10％，女性大于20％。亞洲發(fā)病率高于歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發(fā)病數很高。在鉤蟲病流行地區(qū)如桑、棕、麻種植地區(qū)，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫(yī)藥衛(wèi)生條件的改善，農村經濟情況的好轉，缺鐵性貧血在我國的發(fā)病情況和嚴重程度將有明顯好轉。,缺鐵性貧血的常見病因,缺鐵性貧血的發(fā)生是一個較長時間內逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時并無貧血，若缺鐵進一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結合力增高，轉鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細胞缺乏，游離紅細胞原卟啉增加（也見于慢性病貧血、鉛中毒、紅細胞生成原卟啉癥、鐵粒幼細胞性貧血和紅細胞生成明顯增加的狀態(tài)如鐮狀細胞性貧血），輕度小紅細胞，稱為缺鐵紅細胞生成期，缺鐵再進一步發(fā)展，游離紅細胞原卟啉更高，呈小細胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。,缺鐵性貧血的發(fā)病機制,三個階段,,,正常,,貯存鐵缺乏,,,,,1,2,3,,,轉鐵蛋白飽和度RBC原卟啉,,,HB,,MCV,,臨床表現,本病臨床表現有①原發(fā)病的臨床表現；②貧血本身引起的癥狀；③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內呼吸障礙而引起的癥狀。,,臨床表現,,1,貧血的一般表現,,,＋,缺血,缺氧,,臨床表現,,2,細胞含鐵酶缺乏所致癥狀,,,,粘膜,外胚葉,神經S,口、舌炎、舌乳頭萎縮、PLUMMERVINSONS,皮膚、毛發(fā)、指甲,神經痛、末梢神經炎嗜異食癖,一、上皮組織損害引起的癥狀,細胞內含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。（一）口角炎與舌炎約10－70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。（二）食道蹼環(huán)狀軟骨后的食道蹼，是由于食道上皮受炎細胞浸潤及退行性變和角化所引起，于吞噬時出現硬塞感（PLUMMERVINSON綜合征）。在我國比較少見。（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏（四）皮膚與指甲變化皮膚干燥、角化和萎縮、毛發(fā)易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。,二、神經系統方面癥狀,約15－30％患者表現神經痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴重者可有顱內壓增高和視乳頭水腫。5－50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經傳導，也能導致與行為有關的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。,,臨床表現,,3,原發(fā)病表現,,原發(fā)病表現,,實驗室檢查,,外周血,HBMCV,MCHC,RDW,,,,,形態(tài)中心蒼白區(qū)擴大,正常紅細胞,缺鐵性貧血的紅細胞,骨髓檢查,增生活躍，以中晚幼紅增生為主；細胞漿發(fā)育遲緩，漿中NB形成少；粒系、巨核系變化不大。,,,,骨髓鐵染色,用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為～），鐵粒幼細胞陰性或減少（正常為20～90）。,鐵代謝檢查,,,,儲存鐵,細胞內鐵,其它,鐵蛋白（感染、腫瘤細胞外鐵,,,見于缺鐵及鐵利用障礙,血清鐵影響因素多轉鐵蛋白結果不穩(wěn)定；RBC原卟啉,,,,典型的小細胞低色素性貧血紅細胞中央淡染區(qū)擴大骨髓鐵染色陰性（診斷最可靠依據，診斷金標準）血清鐵蛋白降低（反應儲存鐵缺乏的可靠指標）血清鐵下降對診斷無特殊意義,實驗室檢查,治療之前一定要找到缺鐵的原因鐵劑補充首先采用口服鐵（不能耐受、吸收不良時，要改用注射鐵）鐵劑治療后的變化順序病人自覺癥狀改善?網織紅細胞上升（一周）?HB上升（二周）HB正常后不應停藥，要繼續(xù)服用1個月，以補充人體儲存鐵使用注射鐵必須計算劑量，以免鐵中毒。,治療方法和原則,思考題,貧血缺鐵性貧血試述缺鐵性貧血的臨床表現。,急性白血病,,目的和要求,一般講解急性白血病的的定義及分類。重點講解急性白血病的臨床表現。重點講解急性白血病的實驗室檢查及診斷要點。詳細講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經系統白血病的防治療；白血病的療效評估標準。,白血病的發(fā)現,MENTITH，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫(yī)院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個小腫塊1845年10月，BENNETT醫(yī)生對該患者進行尸體解剖，發(fā)現死者的血液有特異性改變，他認為患者血液中有膿樣球體，但未發(fā)生炎癥，而認為患者死于血液中的膿樣物質,白血病的發(fā)現,STRAIDE，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林CHARITE醫(yī)院，她是因為體重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院VIRCHOW對該患者進行尸體解剖時發(fā)現血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學說，并指出體內沒有局部化膿的證據，不可能有膿進入血液1847年，提出白血（WHITEBLOOD）這一名稱，希臘文稱之為白血病（LEUKEMIA）,基本概念,白血?。↙EUKEMIA）是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病特點異常的白血病細胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時正常造血受抑制臨床表現為貧血、出血、感染和浸潤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病干細胞,,,白血病細胞,正常血細胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,白血病的發(fā)病機理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,LEUKEMICCELLSGROUP,NORMALCELLSGROUP,,,,正常血細胞群體,白血病細胞群體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常造血衰竭,浸潤組織和器官,白血病的分類,根據白血病細胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細胞分化停滯在較早階段，以原始細胞和早期幼稚細胞為主，病情發(fā)展快，自然病程短慢性白血病細胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細胞和成熟細胞為主，病情發(fā)展慢，自然病程長,白血病的分類,按細胞類型來分急性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病,發(fā)病情況,我國白血病發(fā)病率273/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在兒童及35歲以下成人中居第1位男女比例1811,病因,病毒人類T細胞病毒Ⅰ型（HTLVⅠ）成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發(fā)病率比正常人群高30倍和17倍化學苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的幾率為1/5其它血液病如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．,分型,FAB分型1976年，法、美、英FRANCEAMERICABRITISH三國的七位血液學專家在巴黎提出的一個急性白血病的分型建議，之后多次修訂．MICM分型,急性白血病的FAB分類,急性髓系白血病M1急性粒細胞白血病未分化型M2急性粒細胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細胞白血病M4急性粒單核細胞白血病M5急性單核細胞白血病M6紅白血病M7急性巨核細胞白血病,急性淋巴細胞白血病L1以小細胞為主L2以大細胞為主L3（BURKITT型）以大細胞為主，大小較一致，細胞內有空泡,急性白血病的MICM分類,形態(tài)學（MORPHOLOGY）免疫學（IMMNOLOGY）細胞遺傳學（CYTOGENETICS）分子生物學（MOLECULARBIOLOGY）,臨床表現正常骨髓造血功能受抑制,貧血感染出血,貧血,常為首發(fā)表現，進行性加重癥狀非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征皮膚粘膜蒼白實驗室特征正細胞正色素性,發(fā)熱,半數的患者以發(fā)熱起病特征可低熱，亦可高達3940℃以上，伴有畏寒、出汗等機制腫瘤熱中低熱，一般＜385℃繼發(fā)感染部位感染可發(fā)生在各個部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴重時可致敗血癥。致病菌為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應用抗生素者，可出現真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMVPCP）,出血,急性白血病以出血為早期表現者近40出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內臟出血可有尿路出血、陰道出血等機制血小板減少和/或功能障礙凝血機制異常并發(fā)DIC血管壁受侵潤,臨床表現白血病細胞浸潤,肝脾淋巴結腫大骨骼和關節(jié)骨關節(jié)疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經系統ALL常見睪丸ALL常見,AMLM4GUMHYPERTROPHY,CHLOROMAS,NEJM1998,實驗室檢查血象,白細胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細胞和（或）幼稚細胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現，容易誤診，需引起重視,實驗室檢查骨髓象,原始細胞占全部骨髓有核細胞≥30,常見急性白血病細胞化學鑒別,實驗室檢查白血病免疫分型,白血病細胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別這些抗原和抗體系根據分化群（CD）的號碼來區(qū)別由于某些抗原表達于特定系列的不同發(fā)育階段的細胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷,CELL,ANTIBODIES,實驗室檢查染色體檢查,應用高分辨染色體技術，約8085％白血病可檢出染色體異常T15；17M3INV/DEL16主要見于M4嗜酸型,染色體和基因改變,染色體異常受累基因常見白血病類型T821Q22Q22AML1ETOM2T1517Q22Q21PML1RARΑM3INV16P13Q22CBFΒMYH11M4EOT814Q24Q32MYCIGHL3T922Q34Q11BCRABLCML,ALL,AML,其他檢查,血尿酸DIC系列腦脊液檢查,急性白血病的診斷,臨床表現血象骨髓象MICM分型,鑒別診斷,某些感染引起的白細胞異常巨幼細胞性貧血再生障礙性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜急性粒細胞缺乏恢復期,ANLL,FABM3PROMYELOCYTIC,PCRANALYSESOFGENEINVOLVEMENTSHOWNISTHEAMPLIFICATIONOFRNAPREPAREDFROMTHEMARROWCELLSOFTWOAPLPATIENTSEXPRESSINGFUSIONMRNASWITHTWODIFFERENTBREAKPOINTSINTHEGENESHOWNINACDNAWASAMPLIFIEDBYNESTEDPCR,SIZESEPARATEDBYELECTROPHORESISONANAGAROSEGEL,ANDVISUALIZEDBYSTAININGWITHETHIDIUMBROMIDEMOLECULARWEIGHTBASEPAIRSIZESTANDARDSAPPEARASNUMBERSATTHELEFTOFTHEFIGURE,治療支持治療,防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理,抗白血病治療治療策略,誘導緩解治療目標是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（COMPLETEREMISSION,CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細胞≥15109/L，血小板≥100109/L，白細胞分類中無白血病細胞骨髓中原始早幼粒細胞≤5，紅細胞及巨核細胞系列正常無髓外白血病緩解后治療目的是爭取患者長期無病生存（DFS）和痊愈,化學治療具體方法,誘導緩解治療急性淋巴白血病ALL長春新堿潑尼松VP方案VP方案柔紅霉素VDP方案VP方案門冬酰胺酶VAP方案四種藥物同時使用VDAPAML柔紅霉素阿糖胞苷DA方案M3ATRA,化學治療具體方法,用誘導方法鞏固46個療程以中劑量阿糖胞苷為住的強化治療與原誘導治療方案無交叉耐藥的新方案化療1次/12個月,共計12年,急性早幼粒細胞白血病的治療我國對世界白血病治療的巨大貢獻,ATRA誘導分化砷劑誘導凋亡,陳竺院士,陳賽娟院士,王振義院士,思考題,急性白血病完全緩解試述急性白血病的臨床表現。,謝謝各位,

簡介：熱療聯合放療對盆腔惡性腫瘤患者血清中細胞因子表達的研究,2013級研究生腫瘤內科顏贊芳,開題報告,開題報告,課題研究的背景,研究內容及具體步驟,擬解決的問題,課題創(chuàng)新之處,第一、課題研究背景,立題依據,既往研究多為觀察放療聯合熱療后的臨床療效，而放療聯合熱療治療實體腫瘤的療效與血清中相關免疫細胞因子水平的關系研究仍不多見。,在腫瘤熱療過程中發(fā)現，不僅腫瘤原發(fā)灶經熱療后消失，轉移灶也隨之消失，這使人們認識到熱療引起的免疫反應對腫瘤消退起著重要作用。,許多研究已經證實熱療能夠誘導機體免疫相關因子分泌產生改變。我們選取2個新型細胞因子（IL33/IL35）進行研究。本課通過觀察W晚期盆腔惡性腫瘤的臨床療效及副反應與血清中相關細胞因子之間的聯系來指導熱療在腫瘤治療中的應用，從而從分子水平研究熱療對腫瘤的治療免疫機制，,TOW,ONE,,,第二、研究的目的和意義,,,,,,建立放療聯合熱療及單純放療2組試驗對照模型，通過觀察熱療聯合放療及單純放療的臨床療效及毒副反應來指導熱療在臨床上面的應用。,,,,已通過省衛(wèi)生廳查新資料顯示在國內外尚無類似研究報道。,,,,既往的研究多為觀察熱療治療腫瘤臨床療效，較少從熱療免疫方面探討具體實體腫瘤的治療，因而設計了本研究課題。,,IL35是新發(fā)現的免疫抑制炎癥細胞因子，既往研究表明IL35與多種腫瘤等有密切的關系，然而在具體實體腫瘤中IL35的作用機制尚有待進一步研究。,,IL33可作為分泌型細胞因子，參與TH2型免疫和炎癥反應，也可作為定位于細胞核的核因子，起轉錄調控作用，國內外研究發(fā)現其可能為腫瘤的免疫抑制和免疫逃逸提供了必要條件。,,觀察腫瘤單純放療及放療聯合熱療組。評價療效，分析不同的治療手段對細胞因子分泌水平的影響及其關系，從而為采用生物免疫方式治療腫瘤提供新的依據。該設計思路新穎，方法可靠，操作性強。,①,第三、課題創(chuàng)新之處,②,,④,③,,,第四、研究的具體內容及步驟,研究對象為中晚期盆腔惡性腫瘤患者（中晚期直腸癌、宮頸癌、前列腺癌），具體為放療聯合熱療組及單純放療組2個試驗組進行試驗，分病種按時間先后順序完全隨機設計，標號單號放于放療組，雙號放于熱放療組。在治療前應對兩組患者細胞因子（IL35，IL33）表達水平進行測定。每位入組患者血清中細胞因子初始水平作為原始數據，之后兩組患者分別于放療后1周、2周、4周、放療結束進行多次抽取患者血清測定相關細胞因子水平分析，同時評價治療后患者的臨床療效及不良反應與患者血清中不同時期的相關細胞因子水平的比較得出結論。血清中細胞因子檢測方法為ELISA法，數據分析軟件采用SPSS200軟件統計。,研究方案和具體操作,,,,,一般資料,直腸癌,宮頸癌,TEXT,本試驗入選80例患者（40例放療組，40例熱療聯合放療組），同時以40例健康人細胞因子水平為對照。根據本院腫瘤科治療患者，按照不同部位的實體的腫瘤根據入院時間先后隨機標號（1、2、3、4）,單數進入A組（熱療聯合放療組），偶數進入B組（單純放療組），入組患者均有病理學或者細胞學確診病例。,臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期的直腸癌術后患者，入組患者放療前完善盆腔MRI、胸片、腹部B超檢查，放療前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、心電圖，放療期間定期復查（每周一次），嚴格按照NCCN指南進行熱療和放療,中晚期宮頸癌（IIBIV期）患者，嚴格按照NCCN指南進行熱療和放療。,臨床T14N01MO期前列腺癌患者，嚴格按照NCCN指南進行熱療和放療。放療后1周、2周、4周、放療結束多次抽取患者靜脈血3ML,均于清晨空腹抽取。留取標本同上進行ELISA法測定并記錄。,前列腺癌,,療效的評估及數據處理,療效及副反應評估針對實驗組與對照組均予以放療結束后一月復查盆腔MRI，與熱放療前進行療效分析比較，療效評價標準RECIST將其分為1、完全緩解（CR）腫瘤完全消失；2、部分緩解PR腫瘤最大直徑減少30或者腫瘤體積減少50，其他病灶無增大，無新病灶出現；3、病癥穩(wěn)定（SD）組腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50，或增大不超過25，無新病灶出現；4、疾病進展組（PD）組腫瘤病灶的兩徑乘積增大25以上或出現新病灶；以PRCR計算有效率，以PRCRSD計算腫瘤控制率,放療期間并同時觀察記錄放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率III、IV、V度分別計數，骨髓抑制發(fā)生率計數III、IV度，腫瘤標志物降低或升高的幅度，胃腸道反應程度，均進行實驗組和對照組進行對比統計。并同時針對治療后的副反應做相應的處理。統計學方法所有的數據均用SPSS200軟件包進行處理。一般資料用X±S表示，計量資料兩兩比較用T檢驗，多樣本均數比較用方差分析，計數資料用率表示，率的比較采用Χ2檢驗，P＜005差異有統計學意義。,,實驗數據結果處理,,IL33/IL35放療前后及組間對比（X±S）,盆腔惡性腫瘤熱療組與熱放療組臨床療效及毒副反應對比（Χ2）,,,,,可行性分析,,,,,,,,證實在炎癥反應過程中，IL33有促進炎癥反應的作用，而IL35有抑制炎癥反應的作用。,根據試驗結果可進一步探討腫瘤熱療與腫瘤免疫之間的聯系。,通過療效觀察證實聯合熱療治療組較單純放療組副反應明顯減輕。,研究的細胞因子在惡性腫瘤治療前后及組間的表達改變具有統計學意義，證實其在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中具有免疫調節(jié)作用。,1,3,2,4,COMPANYLOGO,第五、預期研究成果,,,,,第六、擬解決的關鍵問題,1確保入組患者依從性良好，并盡可能完成全部治療計劃。2成功獲取入組患者血清標本并進行細胞因子測定。,,3熟練采用ELISA法或流式細胞學方法進行相關細胞因子的檢測。4正確分析試驗后細胞因子表達水平，合理采用相應的統計方法。,5研究的結論是否與預期結果相符，且能將所研究結論具體應用于臨床治療中，并能獲得滿意的治療效果。,,參考文獻,1、張宇輝,耿傳營,高福平,等腫瘤熱療與免疫相關因子J國際病理科學與臨床雜志2009,2953923972、陳爽，鞠曉紅，鄭文彧,趙良中等，IL35與人類疾病關系的研究進展J，免疫學雜志，醫(yī)學綜述，2014，7306456493、OLSONBM,JANKOWSKACANE,BECKERJT,ETALHUMANPROSTATETUMORANTIGENSPECIFICCD8REGULATORYTCELLSAREINHIBITEDBYCTLA4ORIL35BLOCKADEJJIMMUNOL,2012,18912559056014、CUIG1,QIH,GUNDERSENMD,YANGH,CHRISTIANSENI,S?RBYESW,GOLLR,FLORHOLMENJ，DYNAMICSOFTHEIL33/ST2NETWORKINTHEPROGRESSIONOFHUMANCOLORECTALADENOMATOSPORADICCOLORECTALCANCERJ，CANCERIMMUNOLIMMUNOTHER2014,8（20）781025、JOVANOVICJP,PEJNOVICNNRADOSAVLJEVIEGD,ETALIL33/ST2AXISININNATEANDACQUIREDIMMUNITYTOTUMOJ,0NCOIMMUNOLOGY,2012,122292316GAOW,KUMARS,LOTZEMT,HANNINGC,ROBBINSPD,GAMBOTTOAINNATEIMMUNITYMEDIATEDBYTHECYTOKINEIL1HOMOLOGUE4IL1H4/IL1F7INDUCESIL12DEPENDENTADAPTIVEANDPROFOUNDANTITUMORIMMUNITYJIMMUNOL2013,170110713,WWWTHEMEGALLERYCOM,THANKYOU,

簡介：中醫(yī)學基礎,制作張志明醫(yī)學博士,緒論,,學習目標1、了解中醫(yī)藥學的課程內容、學習目標、教學方法、學習方法等。2、了解中醫(yī)藥學發(fā)展簡史。3、掌握中醫(yī)的基本特點。,簡介中醫(yī)藥學,一兩個數字1、702003年，美國對占疾病總數70的沒有理化指標變化的疾病束手無策。2、902003年，美國死亡者中約90死于醫(yī)源性藥源性疾病，而非死于原發(fā)病。,,,,,,,二非典型肺炎（SARS）,1、死亡率全球11，中國香港17，中國臺灣27，中國大陸7，（其中廣東省38，廣州36）2、治療費用香港從幾萬到一百多萬港幣。廣東中醫(yī)藥大學附屬一院最貴一例約五千元。,三醫(yī)藥的發(fā)展歷程,1、公元前2000年來，吃這些根莖。2、公元1000年這些根莖是異教徒的東西，來，念這些祈禱辭。3、公元1850年祈禱辭是迷信，來，吞了這些藥片。4、公元1985年藥片沒有用，來，吃這些抗生素。5、公元2000年抗生素都是加工產品，來，吃這些根莖。,四中醫(yī)藥學,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史，是我國優(yōu)秀文化的重要組成部分，堪稱我國三大國粹之一、第五大發(fā)明。它吸收了天文、歷法、氣象、數學、生物、地理、哲學等多種學科的重要成果，具有完整的理論體系、豐富的實踐經驗和奇特的治療方法，在保障人民生命身體健康中起著重要的作用。,五中醫(yī)藥學在國際上的情況,1、1972年，尼克松。2、世界衛(wèi)生組織傳統醫(yī)學合作中心，國際針灸培訓中心。3、4112人。來華接受中醫(yī)藥教育和培訓的留學生人數再居自然科學學科來華留學人數首位。去年，全國27所中醫(yī)藥大學新招留學生4112名。其中，來自亞洲各國的留學生最多，其次為大洋洲、歐洲和北美洲。,,4、51個國家到2004年12月為止，我國已與51個國家簽訂了含有中醫(yī)藥條款的衛(wèi)生合作協議，另外還簽訂了專門的中醫(yī)藥合作協議17個。這些協議的簽訂、實施，推動了政府間在中醫(yī)藥科學教育等方面的合作。,3、72所目前，美國注冊的中醫(yī)學院有72所，經其教育部門審查批準的達30所。澳大利亞墨爾本皇家理工大學與南京中醫(yī)藥大學合作，開設了中醫(yī)學系，成為西方國家正式設立中醫(yī)學系的第一所大學。,5、130多個國家據不完全統計，目前分布在世界上130多個國家的中醫(yī)醫(yī)療及針灸機構達5萬多家，針灸師超過10萬人，注冊中醫(yī)師超過兩萬人，每年約有30的當地人、超過70的華人接受過中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務。隨著中醫(yī)藥國際交流合作的不斷擴大，中醫(yī)藥教育在國際上的影響日益擴大。,中醫(yī)基礎理論中醫(yī)診法中醫(yī)辨證中藥學方劑學針灸推拿,,中醫(yī)學基礎知識,學習方法和目標,1、方法轉換思維方式、理論聯系實際、多思考敢提問、多動手勤練習。2、目標掌握中醫(yī)基本理論、常用術語；了解中醫(yī)診治基本程序；了解中醫(yī)常用療法。,課時分配,1、理論知識（約22課時）如陰陽五行、氣血津液、臟腑、病因、診法、辨證等。2、技術（約24課時）如藥物療法、針灸療法、拔罐療法、推拿療法。,中醫(yī)發(fā)展簡史,1、漢代及以前黃帝內經難經神農本草經張仲景傷寒論金匱要略2、晉隋唐王叔和脈經,,針灸甲乙經孫思邈千金要方千金翼方3、宋金元金元四大家4、明清溫疫論溫熱論溫病條辯李時珍本草綱目,中醫(yī)學的基本特點,1、整體觀念人體自身的統一性。人與自然、社會的統一性。2、辨證論治證、癥、病的區(qū)別與聯系?！巴‘愔巍薄爱惒⊥巍?中醫(yī)的思維特點,1、比較2、演繹3、類比4、以表知里5、試探6、由果析因,思考題,1、中醫(yī)學的特點有哪些2、簡述癥、證、病的區(qū)別與聯系,中醫(yī)的哲學基礎,學習目標掌握陰陽、五行的概念。掌握陰陽學說、五行學說的基本內容。了解陰陽學說、五行學說、精氣學說在中醫(yī)學中的應用。,,,,,,,太極圖,夫太極者，理而已矣,如環(huán)無端，無始無終,太極陰陽圖,生生之謂易，易有太極，是生兩儀,陰陽者，天地之道也,萬物之綱紀，變化之父母,一陰陽學說,（一）陰陽的概念日光的向背向日者為陽，背日者為陰。上下；內外；南北；冬夏；太陽月亮；男女；任何事物都是相反相成的。,,1、定義自然界相互關聯的事物和現象對立雙方的概括。2、規(guī)定性以“水火”為征兆。3、相對性陰陽之中還可分陰陽?！瓣庩栒撸瑪抵墒?，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也?！?（二）陰陽學說的基本內容,1、相互對立陰陽的對立、制約。2、相互依存陰陽的互根互用。3、相互消長陰陽雙方在一定限度內量的變化。4、相互轉化在一定條件下陰陽雙方的質變。,（三）陰陽學說在中醫(yī)學中的應用,1、說明人體的組織結構。2、說明人體的生理功能。3、說明人體的病理變化。4、用于疾病的診斷。5、用于疾病的治療。6、指導疾病的預防。,病案,陳某，女，48歲，2004年1月16月就診。主訴四肢關節(jié)冷痛1月余。病史摘要入冬以來，出現四肢關節(jié)冷痛，以肩、肘、腕、膝關節(jié)痛疼為主，屈伸不利，觸冷水或遇風寒疼痛加重，得溫痛減。伴有畏寒，四肢不溫、關節(jié)不紅腫。舌淡白，苔薄白，脈緊。實驗室檢查血沉45MM/H，抗“O”大于500U/L，類風濕因子陰性。思考題1本病癥屬什么證（陰證、陽證、寒癥、熱癥）2從陰陽的偏盛偏衰分析病癥產生的機制。,參考答案,本病癥屬陰證、寒癥。冬季為寒氣主令。患者由于感受寒邪，使機體出陰陽失衡。寒為陰邪，陰邪偏盛所形成的疾病性質是寒癥。陰寒之邪侵襲經脈，則四肢關節(jié)冷痛、屈伸不利。陰邪偏盛，陰長則陽消，體內陽氣相對不足，溫煦功能減退，故畏寒、肢體不溫。患者觸冷水或遇風寒疼痛加重，意為隨寒邪加重而癥狀加重，反之則減輕，說明陰長而陽消，陽長則陰消，這也提示可用溫熱祛寒的方法來求得陰陽的平衡，以達到治愈該病的目的。,虞某，男，65歲，2002年3月22日就診。主訴咳嗽咯痰伴發(fā)熱5天，大汗肢冷1小時。,病史摘要患者5天前開始出現咳嗽，伴輕微惡寒，發(fā)熱，體溫3880C。發(fā)病前有咽喉痛、鼻塞。5天來咳嗽逐漸加重，伴有咯痰，痰黃黏不易咯出。自服退熱藥，有出汗，但熱不退。今晨體溫高達3980C。1小時前家人發(fā)現患者呼吸短促、神志模糊、面色倉白、大汗淋漓、手足濕冷，遂急送醫(yī)院就診。體溫3550C，脈搏104次/分，呼吸30次/分，血壓70/50MMHG。意識模糊，皮膚濕冷，口唇清度發(fā)紺，咽部充血，右肺呼吸音粗，左中下肺可聞濕性咯音，心率104次/分，節(jié)率齊。舌淡紫，苔黃厚，脈細微欲絕。實驗室檢查血白細胞17109/L,中性094，淋巴005，單核細胞001；胸部X線見左中下肺大片模糊影，胸片診斷左中下肺部炎癥。,思考題,1本病癥前后階段各屬什么證2試用陰陽轉化的理論分析證的變化機制。,參考答案,1本病癥前階段屬陽證、（實）熱證，后階段屬陰證、（虛）寒證。2該患者因外感風熱之邪而發(fā)病，風熱侵于口鼻，故鼻塞、咽喉腫痛。風熱犯肺，肺失宣降，則咳嗽、咯痰，痰色黃稠。風熱之邪客于肌表，故微惡寒、發(fā)熱，熱邪入里，邪熱熾盛，則高熱、汗出。在這一階段，因感受陽熱之邪，陽熱偏盛，從而表現出實熱證。持續(xù)陽熱亢盛，熱盛耗傷陰津，損傷陽氣，導致熱及生寒，陰陽轉化，出現了陽氣欲脫的表現。陽氣衰，不能溫養(yǎng)肢體，故面色蒼白、四肢厥冷。心陽衰，宗氣泄，呼吸短促、神志模糊。陽氣衰，不能固攝，則大汗淋漓，氣隨汗泄，病情危篤。,二五行學說,（一）五行的概念木、火、土、金、水五種物質的運動變化。（二）五行學說的基本內容1、五行的特性“基于五行，高于五行”。2、事物的五行分類“取類比象”。3、五行的相生、相克、相乘、相侮。,木,火,土,金,水,,,,,,,,,,,（三）五行學說在中醫(yī)學中的應用,1、說明臟腑的生理功能。2、說明臟腑間的病理變化。3、用于診斷和治療。,病案,吳某，女，43歲，2004年4月12日就診。主訴失眠2月，伴心情不暢、緊張3周。病史摘要2月前因家庭矛盾，思慮過度，誘發(fā)失眠。夜難入睡，甚則通宵不眠，工作時注意力不集中，健忘，易驚悸。就醫(yī)后按醫(yī)囑每晚服用安眠藥治療，睡眠有改善，可入睡58小時，但夜間多夢。進3周來，漸心情抑郁不舒，緊張、惶恐不安，工作不能按期完成。伴有頭暈、眼干澀、胸脅痞悶、善太息、夜間雙臂麻木、月經延期半月未行。再次西醫(yī)就診，診斷為焦慮癥，建議抗焦慮治療，因懼藥物副作用，要求中醫(yī)治療。舌淡，苔薄白，脈細弱。,思考題,本病癥分為前后兩階段，前階段因思慮過度，暗耗心血，心神失養(yǎng)，導致失眠病癥，后階段表現為肝血不足，肝失疏泄，血虛肝郁的病癥。試用五行學說分析病癥變化的機制。,參考答案,根據五行屬性以及生克制化的理論分析，心屬火，肝屬木。木能生火，肝能生心，即肝藏血可以濟心之陰血。因此，肝與心屬母子關系，病理狀態(tài)下肝心之間，可以發(fā)生疾病的傳變?；颊咭蛩紤]過度，暗耗心血，心神失養(yǎng)，導致失眠病癥，由于心血虧耗，進一步累及于肝，導致肝血不足。肝血虛則肝失所養(yǎng)，肝疏泄失常。肝失疏泄，則心情抑郁不舒、胸脅痞悶、善太息；肝血不足，不能濡養(yǎng)頭目、肢體及沖任二脈，則頭暈、眼干澀、夜間雙臂麻木、月經延期半月不行；心血虛，心神不寧，則緊張、惶恐不安，工作不能按期完成。根據五行學說理論，可以認為，該患者由于心血不足，累及于肝，導致肝血虧虛，血虛肝郁的病癥，也即子病傳母，子盜母氣。,作業(yè),2、陰陽五行學說如何解釋人體的病理變化,1、請用陰陽、五行的屬性理論對人體組織器官進行分類。,思考題,1、陰陽的概念2、五行相生相克的順序如何,中醫(yī)基礎理論,一臟腑二精、氣、血、津液及其互相關系三經絡四病因,五臟,教學目標掌握五臟的生理功能。了解中醫(yī)臟腑學說的基本內容和特點。,一心君主之官,1、主血脈血液正常運行的條件心氣充沛、脈管完整滑利、血液質量較好。2、主神神的概念。3、在體合脈、其華在面、開竅于舌。4、在志為喜、在液為汗。,二肺相傳之官,1、主氣、司呼吸。2、主宣發(fā)肅降、通調水道?！胺螢樗显础?。3、朝百脈、主治節(jié)。4、在體合皮、其華在毛、開竅于鼻。5、在志為憂、在液為涕。,三脾倉廩之官,1、主運化、升清。2、主統血。3、在體合肉、主四肢、開竅于口、其華在唇。4、在志為思、在液為涎。,四肝將軍之官,1、主疏泄。協調氣血運行；促進消化吸收；調節(jié)精神情志；協調水液代謝；調理沖任二脈。2、主藏血。3、在體合筋、其華在爪、開竅于目。4、在志為怒、在液為淚。,五腎作強之官,1、主藏精，主生長、發(fā)育、生殖。2、主水。3、主納氣。4、主骨生髓、其華在發(fā)、開竅于耳和二陰。5、在志為恐、在液為唾。,六腑與奇恒之腑,教學目標掌握六腑的生理功能。了解奇恒之腑的概念。了解臟腑之間的關系。,,六腑膽（中正之官）主決斷；幫助消化。胃（倉廩之官）主受納腐熟；主降濁。小腸（受盛之官）主受盛化物；泌別清濁。大腸（傳化之官）主傳化糟粕。膀胱（州都之官）貯存、排瀉尿液。三焦（決瀆之官）元氣、水液運行的通道。,,,,奇恒之腑,腦、髓、骨、脈、膽、女子胞六種組織器官形態(tài)中空與腑相似，中藏精氣與臟相似，故叫奇恒之腑。,臟腑之間的關系,一、臟與臟之間1、心與肺氣與血的關系心主血脈、行血，肺司呼吸、主氣。2、心與脾血液的生成和運行兩方面心主血推動血行，脾統血為氣血生化之源。3、心與肝血液運行和精神活動方面心主血、肝藏血，心主神志、肝主疏泄。,4、心與腎心腎相交、水火既濟5、肺與脾氣的生成和津液輸布方面6、肺與肝氣機的調節(jié)方面7、肺與腎水液代謝和呼吸運動方面8、肝與脾消化功能和血液的生成、貯藏、運行方面9、肝與腎肝腎同源10、脾與腎先天與后天、水液代謝方面,,二六腑之間的關系在消化、吸收、排泄方面相互聯系，以通為用，以降為順。三臟與腑之間的關系1、脾與胃納運結合、升降相因、燥濕相濟,病案,李某，女，39歲，1990年3月18日初診。胃痛3年余，進3個月來加重。伴腹脹、噯氣、吞酸，口干便秘，饑不欲食，體瘦神疲，舌質紅苔少，脈沉細。胃鏡及病理報告為胃竇及大彎部慢性淺表性胃炎。屢治乏效。辨證屬胃陰不足，需熱內擾，氣機郁滯。予養(yǎng)陰益氣，行氣解郁法治之。處方黃芪15G、沙參30G、麥冬15G、石斛10G、烏賊骨15G、郁金10G、元胡10G、生地15G、桔梗3G、炒枳殼6G、香附10G、當歸20G。水煎服，每日1劑，6劑癥減，12劑病情穩(wěn)定，共服藥20余劑，胃痛消失。肝脾病變對胃痛發(fā)病有何影響胃痛需要與哪些病證鑒別,參考答案,1、肝主疏泄，調節(jié)脾胃氣機升降。若肝木失于疏泄，橫逆犯胃，致氣機阻止，便可發(fā)生胃痛。脾與胃相表里，兩者共同完成飲食物的消化吸收，當脾陽不足，中焦虛寒時也易發(fā)生胃痛。2、應與真心痛、脅痛、腹痛等病證進行鑒別。3、按語病久成郁，郁而化熱，灼傷胃陰。故立法以養(yǎng)胃陰為主，兼以理氣、制酸。因氣能生津，故兼補氣，以利陰生。如此則胃陰復，虛熱清，郁氣疏，從而使胃痛得緩。善事調養(yǎng)，可望痊愈。,案例,王某，男，45歲。1989年3月20日初診。反復發(fā)作腹痛、腹瀉4年結腸鏡檢查，診斷為慢性結腸炎，伴腸嗚、周身乏力，腰膝酸軟。面色少華，四肢欠溫。舌質淡，脈遲弱。證屬脾腎陽虛，治宜溫補脾腎。處方熟地30G、白術15G、山藥30G、鹿角膠15G、罌粟殼10G，補骨脂10G、肉桂6G、炮姜7G、炙甘蘋6G。水煎服，2次分服。二診服藥6劑后，腹痛減、泄瀉止，余證皆緩。繼服15劑后諸癥悉除。,思考題,1．試述脾腎陽虛致瀉的機理。2．五臟當中還有哪些臟的因素可以導致泄瀉,脾腎陽虛泄瀉,1．脾主運化水谷和水濕，腎為一身陽氣之根本，溫煦著全身各個臟腑。脾虛不能化谷、運水，腎陽虛則不得溫煦，不能化氣行水，則谷不能腐熟化為精微，水不得化生津液，谷反為滯，水反為濕，水谷雜下，而為泄瀉。2．肝。因肝主疏泄，促進脾胃的運化與吸收。若肝失琉泄，橫逆犯脾胃，致胃不受納、脾不運化，也可導致泄瀉。按語慢性胃腸疾病日久多虛寒。本例為脾腎陽虛，溫運失常，涅滯下注之陰寒證。故以補腎溫陽為法。,作業(yè),1、為什么說“脾為后天之本”、“腎為先天之本”2、與水液代謝密切相關的臟腑有哪些為什么,思考題,1、為何說心為“君主之官”2、中醫(yī)治療更年期綜合癥多從肝入手，為什么,氣血津液,學習目標,掌握精、氣、血、津液的概念及其生理功能。了解精、氣、血、津液的病理變化。了解精、氣、血、津液的相互關系。,第一節(jié)精,一精的概念1、廣義2、狹義二精的生成1、先天之精2、后天之精三精的功能1、生殖作用2、促進生長發(fā)育3、生髓化血4、滋養(yǎng)作用,第二節(jié)氣,一氣的概念1、原始義與引申義2、中醫(yī)學中的含義二氣的生成三氣的運動1、氣機2、氣的運動形式及其意義,,四氣的功能1、推動作用2、固攝作用3、溫熙作用4、防御作用5、氣化作用,,五氣的分類及各自的生成、分布與功能特點（一）元氣1、生成2、分布3、功能特點,,（二）宗氣1、生成2、分布3、功能特點（三）營氣衛(wèi)氣1、生成2、分布3、功能特點4、營氣與衛(wèi)氣的比較,第三節(jié)血,一中醫(yī)對血的定義1、脈為血之府2、營氣和津液組成血液二血的生成1、精、氣為物質基礎2、脾生血與心生血三血的功能1、濡養(yǎng)臟腑經絡,,2、濡養(yǎng)形體官竅3、精神活動的物質基礎四血的運行1、氣的推動和固攝2、脈道的完整和通利3、血液的質量和寒溫4、主要臟器,第四節(jié)津液,一概念1、津液2、津與液的區(qū)別二津液的生成源于水谷精微,三津液的功能1、滋潤和營養(yǎng)2、化生血液3、運輸廢物,四津液的運輸和排泄1、運輸2、排泄,第五節(jié)精氣血津液之間的關系,一精與氣的關系1、精化氣2、氣化精二精與血的關系1、精化血2、血化精三精與津液源于水谷，生成于脾胃，同生同化,四氣與血“氣為血帥，血為氣母”1、氣生血2、氣行血3、氣攝血4、血載氣5、血生氣,,五氣與津液1、氣生津液2、氣行津液3、氣攝津液4、津液載氣5、津液生氣六血與津液互相依存，互相轉化,案例36,孫某，女，24歲。1969年11月3日初診。遺尿10余年，多方醫(yī)治乏效。及早長又羞于啟齒，遂罷醫(yī)不治。近年經常感冒，遺尿日漸加重，有時競徹夜不敢入睡，苦不堪言。癥見面色憔悴，少氣懶言，口中氣冷，小便清長，余瀝不盡。便溏。舌淡無苔，脈沉無力。證屬氣虛衛(wèi)外失司，固攝無權。治宜益氣壯陽為法。處方炙甘草12G、干姜10G、附子6G，大棗5G，水煎服。11月7日二診上方服3劑，遺尿減輕，效不更方，繼服7劑。遂愈。,思考題,1．遺尿與哪些臟腑有關2．氣虛導致遺尿的機理是什么,氣虛不固遺尿,1．遺尿與腎和膀胱有關，固腎為主水之臟，腎的蒸騰氣化與固攝作用保證膀胱的定時開合，尿液按時排泄。膀胱者，州都之官，貯藏尿液，靠腎之氣化而定時排出所存之尿液。腎不固藏，膀胱開合失度，則易致遺尿。另外，水液的代謝與肺、脾、三焦等臟腑有關，肺主行水，脾主運水，三焦為水液運行的通道并主司全身氣化，所以遺尿有時也與此三者有關。2．氣虛則失其固撮之職，不能固攝；同時，氣化功能減弱。從而導致遭尿。按語觀本案，患者經常感冒，鼻中氣冷，為肺氣虛；遺尿，小便余瀝，脈沉為腎氣虛；食少便溏為脾氣虛。故方用甘草干姜湯溫肺益氣，四逆湯溫壯腎陽，大棗補益中州以助運化。藥僅L0劑，多年之沉疴，賴以得除。由此可見，經方之用，貴在權變。,作業(yè),,1、如何理解中醫(yī)“氣”的概念2、如何理解氣血之間的關系,思考題,1、中醫(yī)認為“氣”具有哪些功能2、中醫(yī)的“血汗同源”有何臨床意義,病因,學習目標,掌握六淫、痰飲、瘀血的概念及其致病特點。了解七情、飲食的致病特點。了解中醫(yī)病因學說的特點。,病因,一中醫(yī)病因學的特點1、取類比象2、審證求因二三因學說1、內因2、外因3、不內外因,第一節(jié)外感病因,一六淫1、六氣2、六淫3、六淫致病的特點季節(jié)性、地區(qū)性、相兼性、外受性、轉化性。,（一）風（春季主氣）1、浮越輕揚上浮，易犯上位；開泄外越，出汗惡風等。2、多變發(fā)病快，變化快；病位游走。3、善動搖擺不定，抽搐等。4、兼邪風為百病之長。風寒、風熱、風濕等。,病案,李某某，男性，40歲。3個月前受涼后出現四肢關節(jié)痛疼，游走不定，關節(jié)曲伸不利，起病之初有惡風、發(fā)熱、舌淡紅、苔薄、脈浮。,診斷痹證（風痹）。,,（二）寒（冬季主氣）1、收引氣機收斂、汗竅閉塞，導致發(fā)熱惡寒、無汗。筋脈經絡收縮，導致筋脈、關節(jié)屈伸不利，孿急作痛等等。2、凝滯阻滯、凝滯經脈氣血，導致各種痛。“寒主痛”之意。3、寒為陰邪，易傷陽氣陰勝則寒，陰勝則陽病，導致惡寒、手足冷、腹部冷痛、嘔吐下利等。,病案,王某某，男，28歲。兩天前不慎受涼，自感發(fā)熱惡寒、無汗、鼻塞、流清涕、咳嗽咽癢、舌苔白，脈浮緊。,診斷感冒（風寒）。,,（三）暑（夏季主氣；明顯的季節(jié)性；只有外感，沒有內生）1、炎熱陽盛則熱，導致高熱、煩燥、面赤、多汗等。2、升散上升易犯頭目，擾亂心神，導致頭昏目眩，不省人事昏倒等。發(fā)散易致汗多，導致傷津耗氣。3、多挾濕熱蒸濕動，濕熱為患，導致身熱不揚，四肢困倦、胸悶嘔吐、大便不爽等。,病案,患者男性，23歲。時值夏季，昨日突然出現壯熱煩渴、頭昏重脹痛、鼻流濁涕、胸悶泛惡，苔黃膩，脈濡數。,診斷暑濕感冒。,,（四）濕（長夏主氣）1、濕為陰邪，易阻滯氣機損傷陽氣常先困脾，導致運化無權，水濕停滯，發(fā)為泄瀉、小便少、水腫等。2、趨下“傷與濕者，下先受之”，出現下部的病變如水腫、小便淋濁、帶下、泄瀉等。3、重濁沉重、重著，出現周身沉重、四肢困倦、頭重如褁等。混濁、穢濁，出現排泄物分泌物穢濁不清，如小便混濁不清、大便溏泄、婦女帶下過多等癥狀。,,4、粘滯癥狀的粘滯性，出現小便澀滯不暢、大便粘滯不爽、舌苔粘膩等。病程的纏綿性，如濕疹、濕痹、濕溫病中的發(fā)熱等，反反復復難于速愈。,病案,患者女性，20歲。病發(fā)于梅雨季節(jié)，癥見頭重如裹、肢體困倦而重、胸悶腹脹、食欲不振、口淡無味、便溏，舌苔白膩，脈濡滑。,診斷濕邪阻滯。,（五）燥（秋季主氣；初秋為溫燥，深秋為涼燥）。1、干燥“燥勝則干”，易傷津液，導致口唇、鼻咽、皮膚等等的干燥。2、易傷肺燥邪從口鼻而入，最易傷肺，導致干咳少痰、痰粘難咳、痰中帶血等癥。,病案,患者女性，18歲。時植秋季，兩天前受涼后出現咳嗽痰少而粘、不易咳出、口干咽燥、鼻唇干燥、頭痛、微感身熱，舌苔薄黃而干，脈浮數。,診斷風燥咳嗽。,,（六）熱（火）1、急速發(fā)病急，變化快，衛(wèi)分很快傳到氣分，出現高熱、煩躁、口渴、大汗等癥。2、上炎癥狀多表現在上部，如頭痛、耳鳴、咽喉紅腫疼痛等。3、耗氣傷津熱邪煎熬陰津，出現口渴喜飲、咽干舌燥、小便短赤、大便秘結以及體倦乏力、少氣等癥狀。4、生風動血“熱極動風”，表現為高熱、神昏譫語、四肢抽搐、角弓反張等“風”。還會導致吐血、便血、尿血等各種出血癥狀。,,5、易致瘡癰熱入血分，腐濁血肉，造成腫瘍。,病案患者男性，25歲。長夏季節(jié)，感受暑熱之邪，出現高熱、大汗、大渴、心煩悶亂、面赤氣粗、小便短赤，舌紅苔黃而干，脈洪大。,案例,患者，張某，男，25歲，2004年7月就診。病史惡心欲吐患者下午在田間勞作時，突感頭暈頭痛，胸悶難受，欲往樹陰下乘涼休息，卻感腳軟無力，隨即暈倒在地，不省人事，口角流涎，無四肢抽搐及驚叫。隨即由他人用車送醫(yī)院診治。查體T39℃，P108次／分，面色潮紅，呼吸氣粗，神志朦朧，呼之間能張目，不能對答，舌紅而干，脈洪大。,思考題請結合病史寫出診斷、分型證名。,參考答案診斷暑邪分型暑熱傷陰按語7月份正值夏令時節(jié)。夏季炎暑，田間勞作，感受暑邪，熱郁氣逆，阻遏氣機，上犯清陽則感頭暈頭痛；肺失清肅則胸悶難受，團塞輕竅則猝然發(fā)厥，表現為突然暈倒在地，不省人事，這符合暑邪的診斷。然患者無口角流涎，無抽搐及驚叫，亦無半身不遂等后遺癥，可與中風及癰證相鑒別。因氣機不利，肺氣失宣，則呼吸氣粗。暑邪犯心包，蒙蔽清竅，則神志朦朧，不能對答，但呼之能張目，說明尚未致昏迷。舌紅而干，脈洪數乃暑熱傷陰之象。,案例,患者，男，33歲，2005年4月就診。病史該患者3天前因吃火鍋，過食辛辣肥甘，次日晨起出現腹痛、腹瀉，口服呋喃唑酮、黃連素等藥未效。昨晚上癥加重，出現腹痛即瀉，日10余次，瀉下不爽，伴脘腹痞滿，納呆，惡心嘔吐，渴不多飲，肢體困重，舌紅，苔黃膩，脈濡數。,思考題請寫出主訴、病名、證名及診斷。,參考答案主訴腹痛、腹瀉3天，加重1天。病名泄瀉證名濕熱蘊脾證按語本證為過食辛辣肥甘，傷及胃腸，濕熱蘊脾，脾失健運，運化失常，發(fā)為泄瀉。惡心嘔吐，納呆，腹痛腹瀉為泄瀉的特征性癥狀。其病在脾胃腸；固吃火鍋而起病，病性一般屬熱。雖腹痛腹瀉，但無里急后重，大便膿血，故不是痢疾；瀉下不爽，脘痞腹脹，肢體圍重，渴不多飲，舌紅苔黃膩，脈滑數，則其病機不僅為熱，并有濕熱內蘊，所以診為濕熱蘊脾證。,,（一）含義具有強烈傳染性的外邪。包括大頭瘟、白喉、天花、霍亂等等許多傳染病和烈性傳染病。（二）致病特點1、熱毒盛發(fā)病急，病情重；很易擾神、動風動血。2、傳染性強易于流行。3、癥狀相似。,疫癘,第二節(jié)內傷病因,一七情（一）含義喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化。將七情分屬于五臟，則以喜、怒、思、悲、恐為代表，稱為五志。（二）七情致病的條件1、突然、強烈或長期持久的情志刺激。,,2、超過人體本身的生理活動的調節(jié)范圍，引起臟腑氣血功能紊亂，才會導致疾病的發(fā)生。（三）七情致病的特點。二飲食失宜1、饑飽無度2、飲食不潔3、飲食偏嗜三勞逸失當1、過勞2、過逸,,三病理性因素（一）痰飲1、含義機體水液代謝障礙所形成的病理產物。濕聚為水，水即成飲，飲凝為痰。2、有形之痰與無形之痰3、肺、脾、腎對水液代謝關系最密切。濕多困脾胃；水、飲多留于腸、胃、胸脅、腹腔及肌膚等處；痰則隨氣升降，內致臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到。,病案,患者女性，53歲。形體肥胖，咳嗽陣作，喉中痰鳴氣粗，胸高脅脹，痰黃質稠，煩悶不安，面赤汗出，舌紅苔黃膩，脈弦滑。,診斷哮喘（熱哮）。,病案,患者女性，46歲，發(fā)作性眩暈2年余。昨日起眩暈又發(fā)，頭重昏蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。,診斷眩暈（風痰上蒙）,,（二）瘀血1、含義體內血液停滯，不能正常運行。（它既包括積于體內的離經之血，又包括阻滯于經脈及臟腑內運行不暢的血液。）2、形成除外傷引起，還可因氣虛血瘀、氣滯血瘀、血寒致瘀、血熱致瘀。,3、致病特點疼痛刺痛、部位固定、拒按；腫塊質硬、固定不移、局部青紫；出血血色紫暗或夾塊狀；紫紺面色紫暗、口唇、爪甲青紫；舌質紫暗或有瘀點、瘀斑；脈象澀、結代等。,病案,患者男性，56歲。有冠心病史3年，現癥見左心前區(qū)刺痛、固定不移，晚上痛疼加重，胸悶心悸，口唇青紫，舌質紫暗，脈沉澀。,診斷心痛（心血瘀阻）。,案例,患者，嚴某，男，56歲，2002年

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