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簡(jiǎn)介：第六章高血壓原發(fā)性高血壓PRIMARYHYPERTENSION原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。它是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。高血壓定義收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG流行病學(xué)1998年3559歲人群高血壓年齡標(biāo)化患病率INTERASIA研究20002001年調(diào)查高血壓患病率（調(diào)查人數(shù)15，540人）3559歲人群不同時(shí)期患病率變化趨勢(shì)男女828418?94259824“估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者達(dá)到13億患病率呈上升趨勢(shì)高血壓知曉率變化趨勢(shì)男性女性合計(jì)929498929498929498城鄉(xiāng)合計(jì)349399398459373426城市465478538568494512鄉(xiāng)村228307301378265342高血壓治療率變化趨勢(shì)男性女性合計(jì)929498929498929498城鄉(xiāng)合計(jì)233314348273273311城市331375438472375411鄉(xiāng)村129173227254180214高血壓控制率變化趨勢(shì)男性女性合計(jì)929498929498929498城鄉(xiāng)合計(jì)275541683460城市467872995783鄉(xiāng)村082820441536病因遺傳40℅環(huán)境60℅遺傳因素父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率46℅，約60℅高血壓患者有家族史。方式主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素飲食鈉鹽正相關(guān)鹽敏感N05GN1218GS78G增加2G天S2MMHGD12MMHG鉀負(fù)相關(guān)鈣不一高蛋白飽和脂肪酸或飽和脂肪酸不飽和脂肪酸飲酒酒量與血壓正相關(guān)男性持續(xù)飲酒4年內(nèi)發(fā)生的危險(xiǎn)增加40環(huán)境因素精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)＞體力勞動(dòng)體重超重或肥胖體重指數(shù)（BMI）體重（KG）身高（M）2正常范圍2024BMI與HP顯著正相關(guān)BMI增加1，HP發(fā)生危險(xiǎn)5年內(nèi)增加9避孕藥特點(diǎn)血壓升高及程度與服藥時(shí)間有關(guān)，一般輕度，停藥后36月恢復(fù)正常阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣和扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤(rùn)后垂以及下腭畸形50有高血壓血壓高度與病程有關(guān)發(fā)病機(jī)制平均動(dòng)脈血壓（MBP）心排血量（CO）總外周血管阻力（PR）血流動(dòng)力學(xué)特征總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)在HP的形成和維持過(guò)程中極其重要EP40大腦皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常NE、DOPA、神經(jīng)肽Y、5HT、血管加壓素、腦啡肽和中樞RAAS→交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→兒茶酚胺↑→阻力小動(dòng)脈收縮↑（二）腎性水鈉潴留交感活性亢進(jìn)→腎血管阻力↑腎小球微小結(jié)構(gòu)改變腎臟排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）↓腎外排鈉激素（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)、心房肽）異常潴鈉激素（ALD、18羥脫氧皮質(zhì)酮）↑（二）腎性水鈉潴留阻力小動(dòng)脈收縮↑壓力利鈉機(jī)制→排泄水鈉PR↑排鈉激素↑→排泄水鈉（二）腎性水鈉潴留分類按與腎臟有關(guān)的發(fā)病機(jī)制角度腎素依賴型急進(jìn)型惡性腎血管性血管廣泛收縮水鈉依賴型繼發(fā)性EHP占相當(dāng)比例據(jù)鹽負(fù)荷后誘發(fā)HP狀況鹽敏鹽耐（三）RAAS激活經(jīng)典RAAS組織RAASRAAS系統(tǒng)血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ（AⅠ）ACE血管緊張素Ⅱ（AⅡ）AT1小動(dòng)脈平滑肌收縮醛固酮NE↑BP↑HP組織RAAS對(duì)心肌的作用心肌纖維化心肌肥厚心肌細(xì)胞凋亡心室舒張功能降低巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞微血管纖維母細(xì)胞肌細(xì)胞神經(jīng)末梢組織AⅡ組織RAAS對(duì)血管的作用血管收縮炎癥斑塊不穩(wěn)定栓塞血管重構(gòu)平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞組織AⅡ（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的組成特異性的離子通道、載體和酶維持細(xì)胞內(nèi)外NAKCA2的動(dòng)態(tài)平衡失平衡激活EC耦聯(lián)血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增生與肥大血管阻力增高（五）胰島素抵抗（INSULINRESISTANCEIR）IR是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)胰島素抵抗導(dǎo)致高血壓的機(jī)理高胰島素血癥腎臟水鈉重吸收增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)動(dòng)脈彈性減退血壓升高單純收縮期高血壓和脈壓增大收縮壓和脈壓的主要決定因素大動(dòng)脈彈性外周血管的壓力反射波機(jī)理大動(dòng)脈彈性減退脈搏波傳導(dǎo)速度增快反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從D期提前到S期收縮期延遲壓力波峰SBPDBP脈壓機(jī)理阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目減少或壁腔比值增加）功能（彈性減退和阻力增大）外周壓力反射點(diǎn)的位置或反射波強(qiáng)度脈壓病理全身小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚和管腔狹窄重要靶器官缺血促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展（中大動(dòng)脈）（一）心臟壓力負(fù)荷增高及兒茶酚胺與ANGⅡ等心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化左室肥厚和擴(kuò)大（高血壓心臟?。┬牧λソ撸ㄒ唬┬呐K冠狀動(dòng)脈粥樣硬化微血管病變（二）腦1腦血管缺血與變性微動(dòng)脈瘤腦出血2腦動(dòng)脈粥樣硬化腦血栓3腦小動(dòng)脈閉塞性改變腔隙性腦梗塞（主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的垂直穿透支）三）腎臟高血壓腎小球內(nèi)囊壓力升高腎小球纖維化萎縮腎動(dòng)脈粥樣硬化腎實(shí)質(zhì)缺血腎單位減少腎功能衰竭（四）視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣硬化出血和滲出臨床表現(xiàn)癥狀體征惡性或急進(jìn)性高血壓急驟發(fā)展病理改變腎小動(dòng)脈纖維樣壞死發(fā)病機(jī)制不清部分激發(fā)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄舒張壓持續(xù)≥130MMHG頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和水腫腎臟損害突出持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿病情進(jìn)展迅速腎功能衰竭、心力衰竭、腦卒中并發(fā)癥（一）高血壓危象誘因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥機(jī)理小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣血壓急劇↑影響重要臟器血供癥狀頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊以及伴有痙攣動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）所致的靶器官缺血癥狀（二）高血壓腦病發(fā)生在重癥高血壓機(jī)理過(guò)高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍腦組織血流灌注過(guò)多腦水腫臨床表現(xiàn)彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、局灶性或全身抽搐（三）腦血管病腦出血腦血栓腔隙性腦梗塞短暫性腦缺血發(fā)作（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動(dòng)脈夾層血液滲入主動(dòng)脈壁中層夾層血腫沿主動(dòng)脈壁延伸剝離嚴(yán)重心血管急癥猝死臨床表現(xiàn)劇烈胸痛伴血壓更高、心動(dòng)過(guò)速、迅速出現(xiàn)夾層破裂或壓迫主動(dòng)脈大分支的各種不同表現(xiàn)診斷血壓測(cè)量（一）1、測(cè)血壓之前30分鐘禁止吸煙和飲用咖啡，安靜坐位休息5分鐘。2、使用汞柱血壓計(jì)或經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的其他測(cè)壓裝置（電子或彈簧式）。3、標(biāo)準(zhǔn)袖帶為長(zhǎng)35厘米、寬1213厘米，肥胖者使用較大的袖帶，而兒童用較小的。4、聽(tīng)診聲音剛出現(xiàn)時(shí)為收縮壓（SBP）聲音消失時(shí)為舒張壓（DBP）。血壓測(cè)量（二）5、如疑及伴周圍血管病時(shí)，首診時(shí)應(yīng)測(cè)雙臂血壓。6、對(duì)老年或糖尿病等容易出現(xiàn)體位性低血壓的患者，還需加測(cè)立位血壓。7、袖帶須松緊合適地縛置在其下緣距肘上12厘米以上的前臂，并放置在心臟水平位置。8、放氣速度緩慢均勻，兩次之間最好間隔2分鐘。危險(xiǎn)分層的定義美國(guó)FRAMINGHAM標(biāo)準(zhǔn)10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危3030208XE4影響高血壓患者預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況心血管危險(xiǎn)因素血壓水平男性55歲；女性65歲吸煙血脂紊亂TC572MMOLL（220MGDL）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史男102CM女88CMC反應(yīng)蛋白（CRP）1MGDL靶器官損害左心室肥厚血管超聲證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股、主動(dòng)脈）蛋白尿和血肌酐輕微升高106177MOLL或1220MGDL視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄空腹血漿葡萄糖70MMOLL餐后2小時(shí)血漿葡萄糖110MMOLL糖尿病腦血管疾病缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作心血管疾病心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高177MOLL或20MGDL）；蛋白尿（300MG24H）周圍血管疾病高度眼底病變出血；或滲出，乳頭水腫關(guān)聯(lián)臨床狀況高血壓患者危險(xiǎn)分層WHOISH1999實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸、心電圖、眼底、UCG特殊檢查ABPM、心率變異、RAAS、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度治療高血壓的治療治療目的何時(shí)開始治療降壓目標(biāo)非藥物治療生活方式改變藥物治療單一藥物治療聯(lián)合藥物治療特殊人群治療高血壓治療的目的最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理抗高血壓藥物治療有益的證據(jù)致死和致殘為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)中間終點(diǎn)（INTERMEDIATEENDPOINTS）的臨床試驗(yàn)抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡所有原因－14001－13002心血管原因－210001－18001非心血管原因－1NS致死和非致死性事件腦卒中－420001－300001冠心病－14001－230001抗高血壓治療的臨床益處INDANA男性女性危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡所有原因－12001NS腦卒中原因－430001－29005冠心病原因－17001NS致死和非致死性事件腦卒中－340001－380001冠心?。?80001NS所有心血管－220001－260001（N40777，男性49，女性51）非藥物治療－－生活方式改變目的降低血壓；糾正其它危險(xiǎn)因素；控制已存在的臨床疾病狀態(tài)所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變戒煙減少酒精攝入50G乙醇天減輕體重體力運(yùn)動(dòng)步行、慢跑或游泳3045分鐘，每周34次限制鈉鹽攝入6G，血壓降低46MMHG鼓勵(lì)食用水果、蔬菜、魚，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入血壓水平為正常高值SBP130139或DBP8589MMHG其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層藥物治療藥物治療密切監(jiān)測(cè)無(wú)需干預(yù)血壓水平為III級(jí)高血壓SBP140179或DBP90109MMHG其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層BP14090BP14090藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)及時(shí)藥物治療及時(shí)藥物治療監(jiān)測(cè)3個(gè)月監(jiān)測(cè)312個(gè)月SBP140159BP14090DBP9099考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓水平III級(jí)高血壓SBP180或DBP110MMHG立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病降壓藥物治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月，改善生活行為后仍未有效控制心血管危險(xiǎn)分層高危和極高危至少將血壓降至SBP140MMHG和DBP90MMHG對(duì)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者SBP130MMHG和DBP80MMHG對(duì)老年收縮期性高血壓SBP140150MMHG，DBP90MMHG但不低于6570MMHG降壓治療的目標(biāo)降壓藥物利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體阻滯劑利尿劑DIURETICS作用機(jī)制通過(guò)排鈉減少細(xì)胞外液容量、降低外周血管阻力分類噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑特點(diǎn)起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、作用持久，23周后達(dá)高峰適應(yīng)癥輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療不良反應(yīng)血鉀改變，血糖、血尿酸、血膽固醇增高禁忌癥痛風(fēng)利尿劑DIURETICS氫氯噻嗪12525MGQDBID螺內(nèi)酯20MGBID氨本蝶啶50MGQDBID速尿20MGQDBID丁尿胺吲噠帕胺255MGQD受體阻滯劑（BETABLOCKERS作用機(jī)制抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制適應(yīng)癥輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中輕年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者分類1選擇性、非選擇性、兼有受體阻滯特點(diǎn)降壓起效較迅速、強(qiáng)力不良反應(yīng)抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)，血脂升高、低血糖、末稍循環(huán)障礙、支氣管痙攣禁忌癥心衰、支氣管哮喘、糖尿病、SSS、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動(dòng)脈疾病受體阻滯劑心得安（普奈洛爾）10MGTID氨酰心安（阿替洛爾）12550MGBID倍他樂(lè)克（美托洛爾）62525MGBID絡(luò)德（卡維地洛）5MGQD康可（比索洛爾）25MGQD鈣通道阻滯劑CCB作用機(jī)制阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降。減輕AII和1受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收特點(diǎn)降壓起效迅速、強(qiáng)力適應(yīng)癥中、重度高血壓，尤其適合老年人收縮期高血壓分類二氫吡啶、地爾硫唑、維拉帕米不良反應(yīng)抑制心肌收縮力、自律性和傳導(dǎo)性，反射性交感神經(jīng)興奮禁忌癥心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯鈣通道阻滯劑心痛定（硝苯地平）10MGTID尼群地平10MGTID波依定（非洛地平）5MGQD洛活喜（氨氯地平）5MGQD施慧達(dá)（左旋氨氯地平）25MGQD樂(lè)西平（拉西地平）24MGQD司樂(lè)平（拉西地平）24MGQD血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI作用機(jī)制抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少血管擴(kuò)張血壓降低特點(diǎn)起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，34周達(dá)最大作用適應(yīng)癥各種程度高血壓，對(duì)伴有心衰、LVH、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜分類巰基、羧基、硫?；涣挤磻?yīng)干咳、味覺(jué)喪失、血管性水腫禁忌癥高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI卡托普利（巰甲丙脯酸）2550MGTID依那普利510MGBID蒙諾（福辛普利）510MGGD雅施達(dá)（培多普利）4MGQD洛丁新（苯那普利）10MGQD一平舒（西拉普利）255MGQD血管緊張素II受體阻滯劑ARB作用機(jī)制阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留、組織重構(gòu)適應(yīng)癥同ACEI血管緊張素II受體阻滯劑ARB科素亞（氯沙坦）50MGQD海捷亞（氯沙坦雙克）1片QD代文（纈沙坦）80MGQD安博維（伊貝沙坦）150MGQD受體阻滯劑ALPHABLOCKERS作用機(jī)制通過(guò)對(duì)突觸后1受體阻滯，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降優(yōu)點(diǎn)對(duì)血糖和血脂無(wú)副作用缺點(diǎn)體位性低血壓和耐藥性分類選擇性和非選擇性受體阻滯劑酚妥拉明5MG次特拉唑嗪15MGQD哌唑嗪05MGTID優(yōu)匹敵（烏拉地爾）3060MGBID抗高血壓藥物的選擇利尿劑，阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑和ARB五類主要的抗高血壓藥物均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥由于需要二種或以上的藥物聯(lián)合以達(dá)到降壓目標(biāo)，因此，強(qiáng)調(diào)確定一類最好的藥物不合時(shí)宜。根據(jù)大量現(xiàn)有的證據(jù)，選擇藥物需考慮以下因素既往患者接受抗高血壓治療的經(jīng)歷藥物價(jià)格（成本）總體危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，是否存在靶器官損害、糖尿病、臨床心血管或腎臟病變抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益并非來(lái)源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB－腦卒中利尿劑－心力衰竭ACE抑制劑ARB－腎功能惡化ARB－左心室肥厚鈣拮抗劑－頸動(dòng)脈粥樣硬化抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)利尿劑VSACE抑制劑LIVEINDAPAE15MGVSENALAPRIL20MG12個(gè)月INDAPAE優(yōu)越于依那普利ACE抑制劑VS鈣拮抗劑相同ELVERA賴諾普利VS氨氯地平PRESERVE依那普利VS硝苯地平FOAM福辛普利VS氨氯地平鈣拮抗劑VS阻滯劑相同ELSA拉息地平VS阿替洛爾ARBVSACE抑制劑相同CATCHCESARTANVS依那普利LIFELVH消退181614121086420CNELLPRODUCTSOKOLOWLYON自基線的平均改變P00001DAHLFBETALLANCET2002359995100310290344P00001抗高血壓治療與動(dòng)脈粥樣硬化24年的治療試驗(yàn)頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜－中層厚度（IMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑VS安慰劑氨氯地平優(yōu)越鈣拮抗劑VS利尿劑依拉地平AS；維拉帕米VHAS；硝苯地平優(yōu)越于利尿劑鈣拮抗劑VS阻滯劑ELSA拉息地平優(yōu)越于阿替洛爾ACE抑制劑VS安慰劑SECURE雷米普利優(yōu)越；亦有報(bào)告無(wú)變化ACE抑制劑VS利尿劑PHYLLIS福辛普利優(yōu)越于氫氯噻嗪抗高血壓治療與糖尿病ZANCHETTIARUILOPELMJHYPERTENSION200220620992110對(duì)11個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析相比血壓降至14487MMHG者，血壓降至13985MMHG者腎功能的惡化減慢AASK血壓降低至12878MMHG者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血壓14185MMHG者；雷米普利治療對(duì)保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓與抑制RAS同樣重要高血壓（非糖尿?。┠I病患者降低血壓同時(shí)，強(qiáng)化ACE抑制劑更為重要抗高血壓治療與腎功能抗高血壓藥物治療的策略藥物治療原則一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起始是否需聯(lián)合治療取決于基線血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長(zhǎng)時(shí)作用藥物或每日一次24小時(shí)有效的制劑特別注意藥物不良事件－－依從性差的重要原因單一藥物治療VS聯(lián)合藥物治療單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)可能使用不必要的藥物未經(jīng)治療時(shí)的血壓水平是否存在其它危險(xiǎn)因素和靶器官損害低劑量單一藥物低劑量聯(lián)合藥物全劑量原用藥物低劑量轉(zhuǎn)換其它藥物2或3種藥物聯(lián)合全劑量原用藥物未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量原用聯(lián)合藥物低劑量加第三種藥物有效劑量3種藥物聯(lián)合抗高血壓藥物聯(lián)合治療單藥治療只能控制4050病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。減少或抵銷不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果。合并心腦血管疾病的抗高血壓治療腦血管疾病即使血壓處于正常范圍，利尿劑或和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISH腦卒中指南）冠心病ACE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭利尿劑，阻滯劑，ACE抑制劑和ARB合并腎功能障礙的抗高血壓治療糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓（1G24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓12075MMHG盡量減少尿蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或ARB聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑阻斷RAS對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要綜合治療干預(yù)抗高血壓、他汀類、抗血小板等糖尿病性高血壓患者的治療非藥物治療減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入降壓目標(biāo)13080MMHG聯(lián)合藥物治療選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物（ACEI、ARB、CCB和小劑量利尿劑）腎保護(hù)I型糖尿?。瑼CE抑制劑；II型糖尿?。瑼RB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血壓任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療頑固性高血壓定義當(dāng)實(shí)施一個(gè)完整的抗高血壓治療方案包括生活方式改變、藥物劑量足夠并至少3種以上藥物聯(lián)合治療后，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平原因血壓測(cè)量錯(cuò)誤對(duì)治療方案依從性不佳未經(jīng)疑證的繼發(fā)性病因腎動(dòng)脈狹窄、原醛繼續(xù)使用導(dǎo)致血壓升高或干擾降壓作用的藥物非類固醇性抗炎藥、滴鼻液、減肥藥、三環(huán)類抗抑郁制劑、糖皮質(zhì)激素生活方式改變失敗體重增加；大量酒精攝入容量負(fù)荷過(guò)大利尿劑劑量不足；腎功能不全進(jìn)展；高鈉鹽攝入胰島素抵抗肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因高血壓急癥定義短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，DBP130MMHG和（或）SBP200MMHG，伴有重要臟器組織（心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈）的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害高血壓急癥治療原則迅速降低血壓靜點(diǎn)控制性降壓開始的24H內(nèi)將血壓降低20，48H內(nèi)血壓不低于160100MMHG，隨后12W內(nèi)再將血壓降低到正常水平合理選擇降壓藥起效迅速、作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小、不明顯影響HR、CO和腦血流量避免使用的藥物利血平（起效較慢、嚴(yán)重低血壓、嗜睡）強(qiáng)力利尿（交感系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，PR明顯升高，體內(nèi)循環(huán)血量減少）高血壓急癥的治療硝普鈉10ΜGMIN5ΜG510MIN作用迅速，避光，硫氫酸中毒硝酸甘油510ΜGMIN510ΜG10MIN尼卡地平05ΜGKGMIN可用至6ΜGKGMIN烏拉地爾1050MG靜注常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則腦出血的處理原則急性期監(jiān)測(cè)血壓，不實(shí)施降壓，以免減少腦組織的血流灌注，加重腦缺血和腦水腫BP200130MMHG時(shí)降壓（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）目標(biāo)不低于160100MMHG腦梗死的處理原則血壓在數(shù)天內(nèi)自行下降血壓波動(dòng)大一般不需作高血壓急癥處理急性冠脈綜合征處理原則疼痛和應(yīng)激心肌耗氧量心肌缺血和擴(kuò)大梗死面積溶栓時(shí)的腦出血發(fā)生率處理NG、地爾硫唑、阻滯劑、ACEI控制目標(biāo)疼痛消失、DBP100MMHGBP急性左心衰處理原則降壓明顯改善癥狀和體征選擇減輕心臟負(fù)荷的藥物硝普鈉硝酸甘油袢利尿劑第二節(jié)繼發(fā)性高血壓定義是指有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5。繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄2內(nèi)分泌疾病嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)辛綜合癥、甲旁亢、長(zhǎng)期口服避孕藥3心血管病變主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎4顱腦病變腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高5其他妊高癥、藥物（糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、甘草）腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見(jiàn)腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎實(shí)質(zhì)性高血壓機(jī)理腎臟疾病腎單位水鈉潴留腎RAAS激活排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）血壓↑腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療限鹽每天3種目標(biāo)13080MMHG方案包括ACEI或ARB以減少蛋白尿腎動(dòng)脈狹窄病因先天、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)理狹窄腎臟缺血激活RAAS特點(diǎn)高血壓進(jìn)展迅速舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角處血管雜音診斷腎動(dòng)脈造影治療手術(shù)（血流重建、腎移植、腎切除）、經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、藥物（CCB）嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤間歇或持續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素特點(diǎn)血壓波動(dòng)明顯伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、蒼白診斷超聲、CT、131IMIBG治療手術(shù)切除原發(fā)性醛固酮增多癥病因腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤特點(diǎn)輕、中度高血壓伴頑固的低血鉀安體舒通實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性皮質(zhì)醇增多癥病因腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多特點(diǎn)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17羥17酮類固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性治療手術(shù)、放射、藥物（利尿其他）主動(dòng)脈縮窄病因先天性血管畸形、多發(fā)性大動(dòng)脈炎特點(diǎn)上肢血壓高而下肢血壓不高診斷主動(dòng)脈造影治療血管手術(shù)謝謝大家

簡(jiǎn)介：HIV感染的自然史CD4細(xì)胞CELLMM3800400急性感染期無(wú)癥狀期艾滋病前期和艾滋病期CD4病毒載量抗HIV的CTLHIV抗體HIV感染的三種轉(zhuǎn)歸GCHIV99VIRUSCD4CD8CD4CD4CD8CD8VIRUSVIRUS典型病程8年7080﹪快速進(jìn)展45年1015﹪長(zhǎng)期無(wú)進(jìn)展10Y5﹪免疫功能與機(jī)會(huì)性感染的相關(guān)性YEARS200CD4COUNTS白念菌帶狀皰疹卡波濟(jì)肉瘤淋巴瘤卡氏肺孢子蟲弓型體CMVMAC48艾滋病期HIVLOAD210HIV感染后在人體內(nèi)內(nèi)經(jīng)歷的幾個(gè)階段HIV在體內(nèi)播散急性感染期血清轉(zhuǎn)換期無(wú)癥狀HIV感染期艾滋病前期艾滋病期艾滋病晚期HIV在體內(nèi)的播散期猴免疫缺陷病毒SIV感染的模型SIV只感染局部的樹突狀細(xì)胞DC在24～48小時(shí)后感染的DC轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)在5天內(nèi)可以在周圍的血中查到病毒。血清轉(zhuǎn)換期窗口期從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)這一段時(shí)間稱為窗口期。輸血傳播時(shí)抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)間較短28周性傳播時(shí)稍長(zhǎng)23個(gè)月。血清轉(zhuǎn)換期窗口期第三代試劑3周后陽(yáng)轉(zhuǎn)30天達(dá)90﹪95﹪的感染者在58個(gè)月之內(nèi)發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)急性HIV感染期與疾病進(jìn)展的關(guān)系急性HIV感染時(shí)的血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程在感染后6個(gè)月病毒RNA將下降到一個(gè)數(shù)值這個(gè)數(shù)值將預(yù)示以后疾病的進(jìn)展速度急性HIV感染期與疾病進(jìn)展的關(guān)系VL100000COPIESMLCD4每年下降76個(gè)平均存活44年如果5000COPIESMLCD4每年下降36個(gè)平均存活超過(guò)10年。急性HIV感染只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚估計(jì)是為1323。通常發(fā)生在初次感染HIV后24周左右。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。大多數(shù)病人臨床癥狀輕微持續(xù)13周后緩解。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此期在血液中可檢出HIV－RNA和P24抗原而HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)。CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過(guò)性減少同時(shí)CD4CD8比率亦可倒置。部分病人可有輕度白細(xì)胞和血小板減少或肝功能異常。無(wú)癥狀期臨床特點(diǎn)無(wú)癥狀可以有持續(xù)性淋巴結(jié)腫大A除腹股溝部位外有二個(gè)或二個(gè)以上的淋巴結(jié)腫大B淋巴結(jié)直徑超過(guò)1厘米無(wú)壓痛無(wú)粘連C持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上D除外其它病因。艾滋病前期不是艾滋病的典型癥狀。常見(jiàn)癥狀包括鵝口瘡、口腔毛狀黏膜白斑、植物神經(jīng)功能紊亂、全身癥狀發(fā)熱、體重下降、復(fù)發(fā)性帶狀皰疹、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。艾滋病期主要參照1993年美國(guó)CDC的標(biāo)準(zhǔn)包括25種艾滋病指征性疾病只要包括其中之一者即為艾滋病。同時(shí)規(guī)定CD4細(xì)胞200L或14﹪淋巴細(xì)胞總數(shù)的HIV感染者也按艾滋病病例報(bào)告。25種指征性疾病氣管、支氣管或肺的念珠菌病食道念珠菌病侵潤(rùn)性宮頸癌彌漫性或肺外的球孢子菌病肺外隱球菌病慢性腸道隱孢子病病程大于一個(gè)月除肝、脾、淋巴結(jié)以外的巨細(xì)胞病毒感染并發(fā)失明的巨細(xì)胞病毒感染性視網(wǎng)膜炎25種指征性疾病HIV相關(guān)的腦病由單純皰疹病毒感染所致的慢性口腔潰瘍病程大于一個(gè)月、或支氣管炎、肺炎及食道炎彌漫性或肺外的組織胞漿菌病慢性腸道孢子球蟲病病程大于一個(gè)月卡波濟(jì)肉瘤伯基特淋巴瘤免疫母細(xì)胞型淋巴瘤25種指征性疾病原發(fā)性腦淋巴瘤彌漫性或肺外的鳥分支桿菌病肺部或肺外的結(jié)核病彌漫性或肺外的其他分支桿菌感染PCP復(fù)發(fā)性肺炎進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病反復(fù)發(fā)生的沙門氏菌敗血癥腦弓形體病HIV相關(guān)的消瘦綜合征艾滋病期的存活時(shí)間未經(jīng)過(guò)治療的病人CD4細(xì)胞數(shù)200L以后的平均存活期是37年出現(xiàn)第一個(gè)指征性疾病的CD4細(xì)胞數(shù)平均是6070L出現(xiàn)后的平均存活期是13年。艾滋病晚期CD450ΜL平均存活期是1218個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性是診斷的先決條件最早在感染后二周最晚三個(gè)月會(huì)轉(zhuǎn)陽(yáng)性CD4細(xì)胞數(shù)測(cè)定和病毒載量測(cè)定是目前判斷病情進(jìn)展的最好方法。HIV抗體檢測(cè)初篩試驗(yàn)用ELISA金標(biāo)法如兩次陽(yáng)性再進(jìn)一步做免疫印跡法WESTERNBLOTWB予以確證如仍陽(yáng)性即可確診HIV感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病診療指南美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心CDC的診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期中華醫(yī)學(xué)會(huì)艾滋病診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則HIVAIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析慎重作出診斷。診斷HIVAIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)而HIVRNA和P24抗原的檢測(cè)有助于HIVAIDS的診斷尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。無(wú)癥狀期診斷標(biāo)準(zhǔn)有流行病學(xué)史結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。艾滋病期1原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上＞1個(gè)月2慢性腹瀉次數(shù)多于3次日＞1個(gè)月36個(gè)月之內(nèi)體重下降10％以上4反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染5反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染6肺孢子蟲肺炎PCP7反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎艾滋病期8活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分支桿菌病9深部真菌感染10中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變11中青年人出現(xiàn)癡呆12活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染13弓形蟲腦病14青霉菌感染15反復(fù)發(fā)生的敗血癥16皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波氏肉瘤、淋巴瘤艾滋病期診斷標(biāo)準(zhǔn)有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性加上述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)即可診為艾滋病?；蛘逪IV抗體陽(yáng)性而CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)200MM3也可診斷為艾滋病。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心CDC的分類標(biāo)準(zhǔn)前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí)。A類包括原發(fā)臨床感染﹑無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥。B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎咽部或陰道念珠菌病頸部腫瘤口腔毛狀粘膜白斑復(fù)發(fā)性帶狀皰疹肺結(jié)核特發(fā)性血小板減少性紫癜不能解釋的體質(zhì)性疾病。C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀各種機(jī)會(huì)性病原體感染因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病。1級(jí)CD4T淋巴細(xì)胞05X109L總淋巴細(xì)胞數(shù)20X109L。2級(jí)CD4T淋巴細(xì)胞02～049X109L總淋巴細(xì)胞數(shù)10～19X109L。3級(jí)CD4T淋巴細(xì)胞02X109L總淋巴細(xì)胞數(shù)10X109L。C類劃入AIDSCD4T淋巴細(xì)胞02X109L或CD4T淋巴細(xì)胞的百分比14﹪也可劃入AIDS。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心CDC的分類標(biāo)準(zhǔn)WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅰ期1無(wú)癥狀期2全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)無(wú)癥狀、活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅱ期3體重下降原來(lái)體重的10﹪4輕度皮膚粘膜表現(xiàn)脂溢性皮炎、癢疹、指甲真菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎5在過(guò)去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹6復(fù)發(fā)性上呼吸道感染如細(xì)菌性鼻竇炎生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)有癥狀活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期7體重下降原來(lái)體重的10﹪8無(wú)原因的慢性腹瀉1個(gè)月9無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個(gè)月10口腔念珠菌病鵝口瘡11口腔毛狀黏膜白斑12肺結(jié)核13嚴(yán)重的細(xì)菌感染如肺炎膿毒性肌炎生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)有上述癥狀或和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50﹪WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期14HIV消耗綜合征115卡氏肺孢子蟲肺炎16弓形蟲腦病17隱孢子蟲腹瀉1個(gè)月18肺外隱球菌病19除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染如視網(wǎng)膜炎20單純皰疹病毒感染皮膚粘膜感染1個(gè)月或內(nèi)臟感染21進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期22任何播散性流行性霉菌病23食道、氣管、支氣管念珠菌病24非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染25非傷寒沙門氏菌敗血癥26肺外結(jié)核27淋巴瘤28卡波西肉瘤29HIV腦病2生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)有上述癥狀和或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50﹪WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期注釋1HIV消耗綜合征體重下降10﹪再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月。2HIV腦病認(rèn)知障礙或和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)影響每天的活動(dòng)持續(xù)數(shù)周到數(shù)月除HIV感染外無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。改良的WHO臨床分級(jí)謝謝西醫(yī)學(xué)是最近三四百年來(lái)建立在解剖學(xué)、生物學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上、發(fā)展起來(lái)的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系。主要采用科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因?qū)哟嗡?，發(fā)展極為迅速，超過(guò)其它任何一門醫(yī)學(xué)科學(xué)，成為世界醫(yī)學(xué)史上的主流?？梢?jiàn)中西醫(yī)學(xué)，一個(gè)是以“功能人”為概念的獨(dú)特的哲學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系，一個(gè)是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系，二者都不是以完整人為研究對(duì)象的科學(xué)，從理論講二者都不是科學(xué)的，勢(shì)必影響各自發(fā)展。事實(shí)也證明這一切，中醫(yī)長(zhǎng)期停滯不前、療效也不確實(shí)。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對(duì)絕大部分疾病發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不清、發(fā)病機(jī)理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無(wú)策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當(dāng)多疾病面前更是不得不求助或借助中醫(yī)治療。一個(gè)是療效不確實(shí)，一個(gè)是有些甚至相當(dāng)多疾病無(wú)法治療，這就是中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風(fēng)馬牛不相及，從理論上講就沒(méi)有結(jié)合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現(xiàn)西醫(yī)對(duì)治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫(yī)學(xué)、比較醫(yī)學(xué)、后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等所謂“醫(yī)學(xué)”，都稱不上一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)科學(xué)，關(guān)于這一點(diǎn)在靈魂醫(yī)學(xué)有關(guān)章節(jié)中將有相關(guān)點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、基于“生物醫(yī)學(xué)模式”近代發(fā)展起來(lái)的西醫(yī)，20世紀(jì)西醫(yī)又發(fā)展到“社會(huì)心理生物醫(yī)學(xué)”（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）或綜合醫(yī)學(xué)模式，后基因組時(shí)代系統(tǒng)生物學(xué)的興起，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）形成了系統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球的迅速發(fā)展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)之后中、西醫(yī)學(xué)匯通的未來(lái)醫(yī)學(xué)。當(dāng)代中國(guó)醫(yī)學(xué)類專業(yè)比較優(yōu)秀的學(xué)校有北京大學(xué)、（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）華中科技大學(xué)、鄭州大學(xué)等學(xué)校。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）中醫(yī)即中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)，是形成于數(shù)千年前的中國(guó)，是建立在人們與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及陰陽(yáng)五行、八綱臟腑辨證基礎(chǔ)上，運(yùn)用樸素辯證法及思辨推理方法，認(rèn)識(shí)機(jī)體、自然、疾病三者關(guān)系，發(fā)展起來(lái)的（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨(dú)特的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論體系。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）耳針等特殊療法，它是世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最完善的一種醫(yī)學(xué)理論體系。它為人類尤其為中國(guó)人民（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）健康和民族繁衍做出了巨大貢獻(xiàn)。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）西醫(yī)學(xué)是最近三四百年來(lái)建立在解剖學(xué)、生物學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上、發(fā)展起來(lái)的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系。主要采用科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因?qū)哟嗡?，發(fā)展極為迅速，超過(guò)其它任何一門醫(yī)學(xué)科學(xué)，成為世界醫(yī)學(xué)史上的主流?？梢?jiàn)中西醫(yī)學(xué)，一個(gè)是以“功能人”為概念的獨(dú)特的哲學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系，一個(gè)是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系，二者都不是以完整人為研究對(duì)象的科學(xué)，從理論講二者都不是科學(xué)的，勢(shì)必影響各自發(fā)展。事實(shí)也證明這一切，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）中醫(yī)長(zhǎng)期停滯不前、（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）療效也不確實(shí)。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對(duì)絕大部分疾病發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不清、發(fā)病機(jī)理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無(wú)策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當(dāng)多疾病面前更是不得不求助或借助中醫(yī)治療。一個(gè)是療效不確實(shí)，一個(gè)是有些甚至相當(dāng)多疾病無(wú)法治療，這就是中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2），風(fēng)馬牛不相及，從理論上講就沒(méi)有結(jié)合的可能，只是形式上的融合罷了。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）故出現(xiàn)西醫(yī)對(duì)治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）至于（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）循證醫(yī)學(xué)、比較醫(yī)學(xué)、后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等所謂“醫(yī)學(xué)”，都稱不上一門獨(dú)立的醫(yī)學(xué)科學(xué)，關(guān)于這一點(diǎn)在靈魂醫(yī)學(xué)有關(guān)章節(jié)中將有相關(guān)點(diǎn)評(píng)?？傊壳耙灾形麽t(yī)學(xué)為主的世界各種醫(yī)學(xué)科學(xué)都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)，故不能解決目前存在于中西醫(yī)學(xué)甚至人文社會(huì)科學(xué)史上一切疑難模糊問(wèn)題，成為阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)前進(jìn)的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫(yī)學(xué)甚至人文社會(huì)科學(xué)上一切疑難模糊問(wèn)題，顯然已完全超出了中（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）西醫(yī)學(xué)所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫(yī)學(xué)的理論框架，建立起一個(gè)新的醫(yī)學(xué)理論體系東方醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)（即西醫(yī)）的融合形成現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)。該體系所涉及的一切問(wèn)題不管從廣度上，還是從深度上，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）都應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)現(xiàn)有的中西醫(yī)學(xué)理論，并將現(xiàn)有中西醫(yī)學(xué)理論納入自己的理論框架范圍之內(nèi)。為了肩負(fù)起這一歷史使命，原創(chuàng)人生、醫(yī)學(xué)理論體系（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）靈魂醫(yī)學(xué)SOULMEDICINE應(yīng)運(yùn)而生，她不但從宏觀上或戰(zhàn)略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)科學(xué)史上的一切疑難模糊問(wèn)題，而且還能夠使人們得以啟迪人生（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH），不得不重新認(rèn)識(shí)人類自身、不得不重新認(rèn)識(shí)人類賴以生存的這個(gè)多維世界。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）醫(yī)學(xué)化驗(yàn)醫(yī)學(xué)定義（MEDICINE），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關(guān)問(wèn)題的一種科學(xué)，以治療預(yù)防生理疾病和提高人體生理機(jī)體健康為目的（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）狹義的醫(yī)學(xué)只（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）是疾病的治療和機(jī)體有效功能的極限恢復(fù)，廣義的醫(yī)學(xué)還包括中國(guó)養(yǎng)生學(xué)和由此衍生的西方的營(yíng)養(yǎng)學(xué)?，F(xiàn)在世界上醫(yī)學(xué)主要有西方微觀西醫(yī)學(xué)和東方宏觀中醫(yī)學(xué)兩大系統(tǒng)體系。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）醫(yī)學(xué)的科學(xué)性在與應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論不斷完善和實(shí)踐的驗(yàn)證，（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）例如生化、生理、微生物學(xué)、解剖、病理學(xué)、藥理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)，中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)技能等，來(lái)治療疾病與促進(jìn)健康。雖然東西方由于思維方式的不同導(dǎo)致研究人體健康與外界聯(lián)系及病理機(jī)制的宏觀微觀順序不同，但在不遠(yuǎn)的將來(lái)中西醫(yī)實(shí)踐的豐富經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）形成必將誕生新的醫(yī)學(xué)人類醫(yī)學(xué)。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）不同于傳統(tǒng)中醫(yī)，金水醫(yī)學(xué)誕生了，金水醫(yī)學(xué)是以驅(qū)除病理，恢復(fù)生理為主張的全新醫(yī)學(xué)，走出了人類醫(yī)學(xué)的誤區(qū)，（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復(fù)辦法。金水醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到人體是生命體，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）生命體有自己的強(qiáng)大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復(fù)自主作用才是治療疾病的根本。針對(duì)當(dāng)今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營(yíng)衛(wèi)昌”人生命體運(yùn)動(dòng)符合自然節(jié)律，最終達(dá)到人體生理增強(qiáng)，消滅疾病的目的。編輯本段醫(yī)學(xué)的分類醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)可分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）（即通常說(shuō)的西醫(yī)學(xué)）和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（包括中醫(yī)學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、蒙醫(yī)學(xué)等）多種醫(yī)學(xué)體系。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）不同地區(qū)和民族都有相應(yīng)的一些醫(yī)學(xué)體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)也被認(rèn)為很發(fā)達(dá)。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）研究領(lǐng)域大方向包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包括醫(yī)學(xué)生物數(shù)學(xué)醫(yī)學(xué)生物化學(xué)醫(yī)學(xué)生物物理學(xué)人體解剖學(xué)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)人體生理學(xué)人體組織學(xué)人體胚胎學(xué)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)人體免疫學(xué)醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)醫(yī)學(xué)病毒學(xué)人體病理學(xué)病理生理學(xué)藥理學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)醫(yī)學(xué)心理學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)急救學(xué)護(hù)病學(xué)新中心法則。臨床醫(yī)學(xué)包括臨床診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)影像診斷學(xué)放射診斷學(xué)超聲診斷學(xué)（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）核醫(yī)診斷學(xué)臨床治療學(xué)職能治療學(xué)化學(xué)治療學(xué)生物治療學(xué)血液治療學(xué)組織器官治療學(xué)飲食治療學(xué)物理治療學(xué)（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）語(yǔ)言治療學(xué)心理治療學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)泌尿科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）兒科學(xué)老年醫(yī)學(xué)眼科學(xué)耳鼻喉科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)皮膚醫(yī)學(xué)神經(jīng)醫(yī)學(xué)精神病學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)護(hù)理學(xué)家庭醫(yī)學(xué)性醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷學(xué)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）康復(fù)醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)聽(tīng)力學(xué)。編輯本段醫(yī)學(xué)的起源手術(shù)治療中、西醫(yī)學(xué)的起源大致相同。主要包括①救護(hù)、求食的本能行為。如動(dòng)物受傷會(huì)舐其傷口、遇熱會(huì)避入水中，人與動(dòng)物一樣有著本能救護(hù)。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）人類的求食本能在尋找食物時(shí)，逐漸發(fā)現(xiàn)了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）或調(diào)味品，卻具有治病作用；②生活經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)。先古人類通過(guò)勞動(dòng)制造出利器，從而產(chǎn)生了砭石、骨針等醫(yī)療器具，逐漸掌握了運(yùn)用工具治療疾病的經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)活動(dòng)肢體（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）可以舒筋活絡(luò)，強(qiáng)身健體，“導(dǎo)引術(shù)”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經(jīng)驗(yàn)后產(chǎn)生的保健養(yǎng)生觀；③醫(yī)、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對(duì)自然界的變化以及宇宙間的一切反?，F(xiàn)象，心存恐懼，難以做科學(xué)、合理的解釋，（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫(yī)合流曾是中、西醫(yī)學(xué)共有的一段歷史。在中醫(yī)學(xué)的歷史進(jìn)程中，“祝由”術(shù)沿襲數(shù)千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫(yī)學(xué)為目的的解剖可追溯到公元11年（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）西漢王莽新朝三年，是中國(guó)古老的實(shí)證醫(yī)學(xué)萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國(guó)文化格局，“重道輕器”（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）衍生出的務(wù)虛傾向，重體悟而疏實(shí)證，必然缺少邏輯推理，致使中國(guó)的實(shí)證醫(yī)學(xué)成就在日后難以與西方醫(yī)學(xué)同日而語(yǔ)。古埃及醫(yī)師運(yùn)用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫(yī)。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）西醫(yī)在古希臘時(shí)期就開始醫(yī)巫分家，亞里士多德曾詳細(xì)描述了動(dòng)物的內(nèi)臟和器官，古希臘醫(yī)學(xué)最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學(xué)運(yùn)用于醫(yī)學(xué)之中，在論圣病中說(shuō)“被人們稱為‘神圣的’疾病指癲癇和一些精神患者，在我看來(lái)一點(diǎn)也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對(duì)它們又一無(wú)所知，充滿疑惑，故而將其原因和性質(zhì)歸之于神靈。”亞里士多德所創(chuàng)立的唯物主義醫(yī)學(xué)體系，加快了醫(yī)學(xué)科學(xué)化的進(jìn)程；（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說(shuō)“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對(duì)全部人類都有意義的事件，發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。醫(yī)學(xué)健康系列精品課件本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。

簡(jiǎn)介：急診醫(yī)學(xué)發(fā)展史蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院陸士奇急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的邊緣學(xué)科。國(guó)際上正式獨(dú)立為一門學(xué)科僅20余年。我國(guó)現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展起步晚，但發(fā)展較快。1980年衛(wèi)生部發(fā)文“關(guān)于加強(qiáng)城市急救工作的意見(jiàn)”1984年“關(guān)于發(fā)布醫(yī)院急診科（室）建設(shè)方案（試行）的通知”1981年創(chuàng)刊中國(guó)急救醫(yī)學(xué)1986年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，1990年創(chuàng)刊急診醫(yī)學(xué)雜志2000年更名為中華急診醫(yī)學(xué)雜志急診醫(yī)療服務(wù)體系急診醫(yī)療服務(wù)體系EMERGENCYMEDICALSERVICESYSTEMEMSS有院前急救、急診科（室）急救、ICU急救三部分。院前急救院前急救又稱為現(xiàn)場(chǎng)急救。體外電擊除顫、口對(duì)口呼吸和胸外按壓構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素。1985年（現(xiàn)代CPR誕生25年之際）人們?cè)u(píng)價(jià)和修改CPR標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇的成功并非僅僅是心搏和呼吸恢復(fù)，而必須達(dá)到恢復(fù)智能和工作能力，因此又有了心肺腦復(fù)蘇（CARDIOPULMONARYCEREBRALRESUSCITATIONCPCR心肺腦復(fù)蘇對(duì)心臟驟停迅速采取的一系列有效搶救措施稱為復(fù)蘇（RESUSCITATION心臟驟?；蜮繡ARDIACARREST是指心臟泵血功能的突然停止。心源性猝死原因冠心病、心律失常（頻發(fā)室早、病竇、QT延長(zhǎng)、房室傳導(dǎo)阻滯等）、右室肥厚、心功能損害、BRUGADA綜合征、右室發(fā)育不良等。非心源性猝死原因壞死性胰腺炎、腦卒中、糖尿病、睡眠暫停綜合征等。心肺腦復(fù)蘇基本生命支持（BASICLIFESUPPTBLSAAIRWAY暢通氣道BBREATHING人工呼吸CCIRCULATION人工循環(huán)胸外按壓復(fù)蘇機(jī)制從“心泵機(jī)制”到“胸泵機(jī)制”的概念。進(jìn)一步生命支持ADVANCEDLIFESUPPTALS氣管內(nèi)插管、電除顫（電復(fù)律）、藥物治療長(zhǎng)程生命支持（PROLONGEDLIFESUPPTPLS腦復(fù)蘇改善腦灌注、降溫、脫水劑、防治抽搐、藥物治療等。保護(hù)重要臟器功能重癥監(jiān)護(hù)危重病醫(yī)學(xué)CRITICALCAREMEDICINE是隨著醫(yī)療實(shí)踐的需要，尤其是近代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展而形成的一門新興學(xué)科。它是一門研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其監(jiān)護(hù)與治療的科學(xué)，具有多學(xué)科交叉、滲透、綜合性特點(diǎn)，趨于從整體上探討各種危重病的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過(guò)程、綜合救治以及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是集中各有關(guān)專業(yè)急診知識(shí)和技術(shù)，對(duì)危重患者進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)和積極治療的專門單位，也是對(duì)病人實(shí)施集中管理、強(qiáng)化監(jiān)護(hù)與治療的區(qū)域，是危重病醫(yī)學(xué)理論的實(shí)踐場(chǎng)所。重癥監(jiān)護(hù)危重急診患者在急診初步搶救后，需要通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)危重患者器官系統(tǒng)功能進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估，減少并發(fā)癥，降低死亡率，特別是針對(duì)急性中毒、復(fù)合外傷、失血性休克和呼吸衰竭等。ICU一般收治病種是心功能不全、急性心肌梗死或有嚴(yán)重心律失常者需要呼吸支持者嚴(yán)重復(fù)合傷者急性藥物中毒各類休克多器官功能障礙多器官功能障礙（MULTIPLEGANDYSFUNCTIONSYNDROMEMODS及多器官衰竭M(jìn)ULTIPLEGANFAILUREMOF是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害24H之后出現(xiàn)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官發(fā)生以連鎖或累加的形式，相繼發(fā)生序貫性、可逆性功能障礙，但在嚴(yán)重時(shí)也可同時(shí)發(fā)生。MODS是由感染性因素和非感染性因素誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SYSTEMICINFLAMMOATYRESPONSESYNDROMESIRS所引起的。是危重病醫(yī)學(xué)的重大課題，也是當(dāng)今研究熱點(diǎn)。1973年美國(guó)TILNEY首次報(bào)道18例腹主動(dòng)脈瘤破裂后出現(xiàn)的序貫性多器官功能衰竭。1975年美國(guó)BAUE報(bào)道3例死于多器官功能衰竭，并在尸檢中找到證據(jù)。1977年EISEMAN等首先使用MOF這一名稱。1991年美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）共同倡議將MOF更名為多器官功能障礙綜合征MODS。MODS發(fā)病機(jī)制低灌流和缺氧學(xué)說(shuō)免疫學(xué)說(shuō)微栓學(xué)說(shuō)內(nèi)毒素學(xué)說(shuō)急性代謝障礙學(xué)說(shuō)MODS近來(lái)研究熱點(diǎn)有SIRSMODS過(guò)程中細(xì)胞凋亡，如FAS及FASL與細(xì)胞凋亡；SIRSMODS時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；炎性細(xì)胞的凋亡；臟器實(shí)質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞的凋亡；SIRSMODS時(shí)相關(guān)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子與細(xì)胞凋亡的關(guān)系，以及細(xì)胞核因子ΚB對(duì)多種促炎癥基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)影響等MODS治療進(jìn)展特異性免疫抗炎（單抗）治療血液凈化（血液透析、灌流、血漿置換、免疫吸附）皮質(zhì)激素等調(diào)節(jié)NFΚB急性中毒（概述）中毒（POISONING是指化學(xué)物進(jìn)入人體后，在效應(yīng)部位積累到一定量產(chǎn)生損害的全身性疾病。毒物來(lái)源工業(yè)毒物藥物農(nóng)藥有毒動(dòng)植物病因職業(yè)性中毒生活性中毒毒物的吸收、代謝和排泄毒物經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜等途徑吸收，主要在肝臟代謝，大多數(shù)毒物代謝后毒性降低。脂溶性降低、水溶性增高。代謝后毒物主要經(jīng)腎臟排泄。中毒機(jī)制局部腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞器競(jìng)爭(zhēng)受體中毒診斷病史癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查中毒治療原則是緊急復(fù)蘇、終止毒物接觸、應(yīng)用解毒藥、清除未吸收的毒物、對(duì)癥支持治療。催吐和洗胃以及禁忌癥腸道吸附和導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排泄（強(qiáng)化利尿、透析、血液灌流）對(duì)癥支持和預(yù)防并發(fā)癥有機(jī)磷殺蟲藥中毒病因急性中毒常見(jiàn)于生活中毒，慢性中毒多為職業(yè)中毒。發(fā)病機(jī)制主要是抑制乙酰膽堿酯酶ACHE，引起乙酰膽堿ACH蓄積，產(chǎn)生M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。臨床表現(xiàn)急性中毒M樣癥狀主要是副交感神經(jīng)興奮、腺體分泌過(guò)多。N樣癥狀肌肉顫抖、心律失常、血壓波動(dòng)。中樞神經(jīng)癥狀頭暈、頭痛、煩躁、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、驚厥或昏迷。遲發(fā)性神經(jīng)病與有機(jī)磷抑制神經(jīng)病靶酯酶NTE有關(guān)中間綜合征IMS與神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能障礙有關(guān)。診斷和鑒別診斷有膽堿能癥狀有機(jī)磷接觸史膽堿酯酶活力降低應(yīng)用阿托品后M樣癥狀緩解應(yīng)與中暑、急性胃腸炎和腦炎鑒別治療緊急處理清除毒物清水洗胃，2碳酸氫鈉禁用于敵百蟲中毒，15000高錳酸鉀禁用于對(duì)硫磷中毒。應(yīng)用解毒藥1膽堿酯酶復(fù)活藥（解磷定、氯磷定）2抗膽堿藥（阿托品）對(duì)癥治療謝謝

簡(jiǎn)介：影響再生育的不良孕產(chǎn)史蔣小青江蘇省婦幼保健院，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院201610西安題綱什么是不良孕產(chǎn)史自然流產(chǎn)與再生育死胎與再生育早產(chǎn)與再生育概述什么是不良孕產(chǎn)史母胎界面疾病不良妊娠結(jié)局病因遺傳與非遺傳遺傳單基因異常異?；騺?lái)源于父母一方或雙方（經(jīng)典的孟德?tīng)栠z傳，父或和母為患者或正常攜帶者）自發(fā)突變（父母正常，常見(jiàn)于常染色體顯性異常）基因組異常染色體異常非遺傳常涉及多因素作用機(jī)制自然流產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止妊娠者稱流產(chǎn)。生化妊娠、自然流產(chǎn)（早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)）早期流產(chǎn)妊娠13周末前終止者晚期流產(chǎn)妊娠14周至不足28周終止者有生機(jī)兒妊娠20周至不足28周終止者人工流產(chǎn)隨孕周增加流產(chǎn)率降低常見(jiàn)病因胚胎遺傳學(xué)異常早期流產(chǎn)子代檢查占50～60母體因素如全身性疾病、內(nèi)分泌異常、免疫功能異常、畸形子宮等環(huán)境因素如砷、鉛、甲醛、苯等化學(xué)物質(zhì)過(guò)多接觸風(fēng)險(xiǎn)因素與病因既往流產(chǎn)史、孕婦肥胖、年齡＞35歲母體因素與疾病生殖系統(tǒng)異常（苗勒氏管發(fā)育異常、宮腔粘連、子宮肌瘤、宮頸機(jī)能不足等）、內(nèi)分泌異常（黃體功能不足、高泌乳素血癥、糖尿病、甲狀腺疾病等）、活動(dòng)性自身免疫性疾病、感染（全身或生殖道）、環(huán)境及生活方式、藥物、心理夫婦雙方遺傳學(xué)因素臨床分類生化妊娠自然流產(chǎn)分4類2種特殊類型流產(chǎn)先兆流產(chǎn)稽留流產(chǎn)難免流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流產(chǎn)處理原則先兆流產(chǎn)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁性生活，對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)與心理支持難免流產(chǎn)一旦確診，應(yīng)及早排出胚胎及胎盤組織，對(duì)刮出組織物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查和對(duì)癥處理不全流產(chǎn)采用藥物或手術(shù)方案排出宮內(nèi)組織物，注意預(yù)防子宮大量出血和預(yù)防感染。完全流產(chǎn)的癥狀消失，超聲檢查宮腔無(wú)殘留物，如無(wú)感染，可不予特殊處理稽留流產(chǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重凝血功能障礙，可先行凝血功能檢查，在備血、輸液條件下行刮宮術(shù)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)以病因篩查及預(yù)防、對(duì)癥治療為主再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往流產(chǎn)史再生育風(fēng)險(xiǎn)因素和病因評(píng)估流程夫婦雙方孕前醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就流產(chǎn)史再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢和檢查接診醫(yī)師病史采集詳細(xì)詢問(wèn)夫婦雙方的病史，包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史及遺傳病史；以往流產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀、流產(chǎn)胚胎有無(wú)異常及是否進(jìn)行過(guò)染色體核型分析檢查計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目。流產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往自然流產(chǎn)史是導(dǎo)致再生育妊娠失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；發(fā)生2次或2次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女5，而3次或3次以上流產(chǎn)的約占生育期婦女1；曾有3次以上連續(xù)自然流產(chǎn)史的患者再次妊娠后胚胎丟失率接近40再生育指導(dǎo)建議孕前常規(guī)指導(dǎo)建議生活方式保持健康體重；糾正長(zhǎng)期酗酒、被動(dòng)吸煙、過(guò)量飲用咖啡等不良生活習(xí)慣孕前營(yíng)養(yǎng)孕前3個(gè)月及孕期適量補(bǔ)充維生素、微量元素，糾正營(yíng)養(yǎng)不良保持心理健康避免因流產(chǎn)產(chǎn)生的焦慮和自卑心理避免接觸致畸物從孕前3個(gè)月開始有意識(shí)地避免接觸致畸物用藥咨詢家庭生育計(jì)劃避孕3個(gè)月后可以再次妊娠。遺傳咨詢哪些對(duì)象（WHO）需要評(píng)估與篩查流產(chǎn)病因和高危因素復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識(shí)解讀（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科分會(huì)2016）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RECURRENTSPONTANEOUSABTIONRSA）美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2次或2次以上妊娠失??；英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失；我國(guó)3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒丟失但大多數(shù)專家認(rèn)為，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評(píng)估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次者相近。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因篩查步驟病史采集和常規(guī)檢查女方婦科雙合診檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)、生殖道感染等男方泌尿外科外生殖器檢查、精液常規(guī)等染色體檢查夫婦染色體核型分析、絨毛培養(yǎng)細(xì)胞核型分析；解剖機(jī)構(gòu)因素檢查建議對(duì)所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產(chǎn)史者進(jìn)行盆腔超聲；必要時(shí)進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影或?qū)m、腹腔鏡檢查內(nèi)分泌檢查包括性激素尤其是黃體功能、PRL、高雄激素、甲狀腺及胰島功能測(cè)定等；感染因素檢查必要時(shí)TCH抗體篩查含弓形蟲、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、解脲支原體、沙眼衣原體檢測(cè)和細(xì)菌性陰道?。谎ㄇ盃顟B(tài)檢測(cè)纖維蛋白原及D二聚體、凝血酶時(shí)間TT、部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶原時(shí)間（PT）；抗心磷脂抗體（ACA）、抗Β2糖蛋白1（Β2GP1）抗體、狼蒼抗凝物（LA）及同型半光氨酸（HCY）；免疫因素檢測(cè)建議對(duì)所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒丟失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗Β2GP1抗體；診斷APS患者還應(yīng)檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征（SS）A抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE、RA等繼發(fā)于自身免疫疾病?！霸虿幻鲝?fù)發(fā)性流產(chǎn)”（UNEXPLAINEDRECURRENTSPONTANEOUSABTION，URSA）者進(jìn)行自身抗體抗甲狀腺抗體檢查，有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細(xì)胞的數(shù)量和（或）活性檢查。針對(duì)性治療建議遺傳咨詢同源染色體羅氏易位攜帶者建議遺傳咨詢，或可行輔助生殖技術(shù)解決生育問(wèn)題；常染色體和非同源染色體羅氏易位攜帶者孕10～13周行絨毛活檢或孕1723周羊水穿刺排除胎兒染色體異常；病因治療內(nèi)分泌因素有生育要求的甲減和亞甲減患者，應(yīng)在孕前及孕期積極監(jiān)測(cè)與治療；積極治療糖尿病，于計(jì)劃妊娠前3個(gè)月盡可能將血糖控制在正常范圍；解剖結(jié)構(gòu)因素建議矯正雙角子宮或鞍狀子宮；子宮縱隔明顯者可通過(guò)宮腔鏡切除整形；宮頸機(jī)能不全患者可在孕13～14周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行對(duì)癥處理；血栓前狀態(tài)和免疫因素自身免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的抗磷脂抗體綜合征和血栓前狀態(tài)患者予小劑量阿司匹林、肝素等治療，建立治療觀察指標(biāo)，合理調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，盡量減少過(guò)度治療?？购丝贵w陽(yáng)性的SLE患者可與風(fēng)濕免疫科共同指導(dǎo)下治療抗甲狀腺抗體陽(yáng)性者酌情治療；同種免疫功能紊亂者治療目前仍有爭(zhēng)議；生殖道感染者在孕前常規(guī)治療結(jié)語(yǔ)一旦妊娠后要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和適當(dāng)處理，早孕期監(jiān)測(cè)血清絨毛膜促性腺激素和超聲檢查，做好遺傳咨詢、產(chǎn)前篩查出生缺陷及對(duì)癥處理復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者盡量轉(zhuǎn)診?？扑捞ヅc再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱死胎FETALDEATH；胎兒在分娩過(guò)程中死亡稱死產(chǎn)STILLBIRTH，屬死胎的一種；死胎死產(chǎn)是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，2016年柳葉刀雜志報(bào)道全球每年估計(jì)有2～6百萬(wàn)的死胎死產(chǎn)發(fā)生，98發(fā)生在中低收入國(guó)家，一半的死胎死產(chǎn)發(fā)生在分娩與出生時(shí)。常見(jiàn)病因母體因素（妊娠高血壓、糖尿病、感染、血栓形成傾向等）胎兒因素（染色體和基因異常、胎兒生長(zhǎng)受限等）胎盤因素（胎盤早剝等）臍帶事件（排除性診斷，臍帶異常在正常分娩時(shí)發(fā)生率近30）臨床診斷臨床表現(xiàn)胎動(dòng)消失，腹部檢查發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無(wú)胎動(dòng)及胎心音；輔助超聲檢查胎動(dòng)及胎心消失；若胎兒死亡已久，可見(jiàn)顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不清，胎盤腫脹；新生兒尸檢與胎兒附屬物檢查評(píng)估死胎病因；胎兒和附屬物染色體核型分析和染色體微陣列分析提供遺傳診斷；胎盤病理學(xué)檢查可幫助診斷胎盤病變處理原則診斷死胎后引產(chǎn)、凝血功能評(píng)估死胎娩出后死胎胎兒及附屬物娩出后需常規(guī)檢查不明原因胎死宮內(nèi)應(yīng)爭(zhēng)取尸檢，以明確死亡原因胎盤娩出后應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤、臍帶并稱重，送病理檢查可酌情留取胎兒胎盤及臍帶組織學(xué)樣本，送細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢查。再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往死胎史高危因素和病因評(píng)估流程由于前次死胎病因信息不完整，評(píng)估前次死胎死產(chǎn)病因是難點(diǎn)夫婦雙方孕前需共同到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診與咨詢接診醫(yī)師病史采集（家族史、既往疾病史、孕產(chǎn)史、遺傳病史）前次死胎死產(chǎn)相關(guān)信息（胎兒尸檢、胎兒核型、胎盤及臍帶檢查、母親情況）檢查計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查項(xiàng)目；針對(duì)性檢查（如免疫性疾病、糖尿病、感染性疾病及夫婦雙方的遺傳學(xué)檢查）死胎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)美國(guó)的文獻(xiàn)報(bào)道，低危婦女（上次死胎原因不明）再發(fā)孕20～37周死胎風(fēng)險(xiǎn)78～105／1000；再發(fā)大于孕37周以上死胎風(fēng)險(xiǎn)18／1000有胎兒生長(zhǎng)受限病史的高危孕婦再發(fā)死胎風(fēng)險(xiǎn)218／1000其他有高危因素的孕產(chǎn)婦再發(fā)死胎率會(huì)增加指導(dǎo)建議常規(guī)指導(dǎo)孕前做好計(jì)劃妊娠，保持健康體重，戒煙孕前檢查找出高危因素及病因必要時(shí)孕前遺傳咨詢?cè)衅谠缰性衅谧龊卯a(chǎn)前篩查或診斷和超聲篩查，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常一旦懷孕，既是高危妊娠重視孕期自我監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧針對(duì)性治療建議治療孕前糖尿病、高血壓，將血糖和血壓控制在正常范圍治療重度貧血和嚴(yán)重心血管疾病等原發(fā)病積極治療感染性疾病避免多胎妊娠結(jié)語(yǔ)2030，死胎預(yù)防目標(biāo)早產(chǎn)與再生育概述再生育風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)建議疾病概述早產(chǎn)是指妊娠滿28周（國(guó)外滿20～24周）至不足妊娠37周（259日）間分娩或新生兒出生體質(zhì)量≥1000G稱為早產(chǎn)。資料顯示約5的妊娠在孕20～28周前自然終止，12的早產(chǎn)發(fā)生在孕28～31周，13在孕32～33周，70在孕34～36周。早產(chǎn)率全球每年約有1500萬(wàn)名早產(chǎn)兒出生，發(fā)生率為111，每2秒都有1名新生兒為早產(chǎn)兒；不同地區(qū)和國(guó)家的早產(chǎn)率存在差異；在一些國(guó)家，早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，主要由于晚期早產(chǎn)及醫(yī)源性早產(chǎn)。BLENCOWEETALPRETERMBIRTHASSOCIATEDNEURODEVELOMENTALIMPAIRMENTESTIMATESATREGIONALGLOBALLEVELSF2010PEDIATRICRESEARCH2013741734早產(chǎn)導(dǎo)致的死亡率在不同地區(qū)及收入環(huán)境中分布極不均衡約占5歲以下兒童死亡總數(shù)的2025最主要的死因是出生胎齡早產(chǎn)的長(zhǎng)期影響與胎齡負(fù)相關(guān)包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、呼吸、神經(jīng)發(fā)育障礙以及心理社會(huì)因素對(duì)家庭的影響B(tài)LENCOWEETALPRETERMBIRTHASSOCIATEDNEURODEVELOMENTALIMPAIRMENTESTIMATESATREGIONALGLOBALLEVELSF2010PEDIATRICRESEARCH2013741734病因發(fā)病機(jī)制不明與感染、初產(chǎn)婦、營(yíng)養(yǎng)狀況、蛻膜出血、子宮胎盤局部出血、胎兒異常、遺傳傾向有關(guān)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版臨床診斷早產(chǎn)臨產(chǎn)指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次）同時(shí)伴有宮頸的進(jìn)行性縮短（或?qū)m頸容受度≥80伴宮口擴(kuò)張）先兆早產(chǎn)指妊娠滿28～＜37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘4次或60分鐘8次），但宮頸未擴(kuò)張或經(jīng)陰道超聲檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度≤20MM。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版處理原則為防止即刻早產(chǎn)，為完成促胎肺成熟治療，以及轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦到有早產(chǎn)兒搶救條件的醫(yī)院分娩贏得時(shí)間。既往早產(chǎn)史再生育高危因素和病因評(píng)估流程夫婦雙方孕前應(yīng)到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，就再生育相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢和檢查。接診醫(yī)師采集病史包括年齡、月經(jīng)婚育史、既往疾病史、家族史和遺傳史；以往晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生的孕周、有無(wú)誘因及伴隨癥狀，有無(wú)宮頸機(jī)能不全和妊娠合并癥及并發(fā)癥的病史；既往宮頸手術(shù)史、輔助生育助孕史等，檢查計(jì)算其體質(zhì)指數(shù)（BMI）；常規(guī)孕前檢查，針對(duì)性檢查（高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾病等）。早產(chǎn)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)既往早產(chǎn)史再次早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較未有過(guò)早產(chǎn)史的孕婦高2倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高早產(chǎn)后有過(guò)足月妊娠史再次單胎妊娠者不屬于高危人群前次雙胎妊娠有孕30周前早產(chǎn)史即使此次是單胎妊娠，也有較高的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)建議常規(guī)指導(dǎo)孕前避免年齡過(guò)晚或過(guò)早妊娠，戒煙，防止?fàn)I養(yǎng)不良提倡合理妊娠間隔（＞6個(gè)月），最佳時(shí)間為18～23周；避免多胎妊娠；控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)及自身免疫性疾??；孕期早中孕期做好產(chǎn)前篩查和診斷；初次產(chǎn)檢時(shí)做好早產(chǎn)高危因素評(píng)估，有針對(duì)性的預(yù)防特殊類型孕酮應(yīng)用對(duì)象對(duì)有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無(wú)早產(chǎn)癥狀者；前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短CL＜20MM及無(wú)早產(chǎn)史但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短CL＜20MM者中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版宮頸環(huán)扎術(shù)指征對(duì)既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，妊娠后可于孕12～14周行宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)；對(duì)有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL＜25MM者，如無(wú)禁忌癥推薦宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)早產(chǎn)的臨床診斷與治療推薦指南2014版感染的治療（生殖道感染、宮內(nèi)感染、血源性感染）與孕32周自發(fā)性早產(chǎn)相關(guān)性與PPROM相關(guān)性與短宮頸的相關(guān)性其它更多預(yù)防早產(chǎn)的措施需要詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持結(jié)語(yǔ)不同的策略應(yīng)對(duì)不同分類的早產(chǎn)綜合預(yù)防早產(chǎn)是目前健康保健的最大挑戰(zhàn)之一謝謝聆聽(tīng)

簡(jiǎn)介：1北京一辦李瑞首例成功演示乙醚麻醉MGHBOSTONMA18461016DRWILLIAMMTON吸入麻醉藥的發(fā)展史燃燒、爆炸如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等毒性如氯仿、三氯乙烯、甲氧氟烷等41968年由美國(guó)REGAN合成1971年WALLIN最先報(bào)道其理化、藥理、毒理1976年HOLADAY、1984年池田和之分別完成I期臨床1986年日本完成III期臨床1993年以商品名ULTANE首次在日本上市1994～1995年又先后在中國(guó)、韓國(guó)、美國(guó)等十余國(guó)上市七氟烷（SEVOFLURANE）吸入麻醉藥全球最常用的麻醉藥乙醚麻醉分期ANTOGNINIJFETALBRJANAESTH200289156166麻醉深度加深最低肺泡有效濃度（MAC）指在一個(gè)大氣壓下，50％個(gè)體對(duì)于超強(qiáng)疼痛或傷害刺激不產(chǎn)生體動(dòng)反應(yīng)的最低肺泡吸入麻醉藥物濃度MACAWAKE不能對(duì)命令產(chǎn)生正確反應(yīng)MACBAR抑制交感腎上腺素和心血管反應(yīng)麻醉深度加深增加MAC的因素降低MAC的因素年齡增長(zhǎng)低溫低鈉血癥低血壓MAP50MMHG妊娠期低氧43MLO2DL代謝性酸中毒阿片類藥物氯胺酮苯二氮卓類2受體激動(dòng)劑碳酸鋰局麻藥急性酒精中毒麻醉時(shí)間性別堿中毒。。。。。。高血壓貧血血鉀血鎂不影響MAC值血?dú)夥峙湎禂?shù)BG麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液中該氣體的溶解值。吸人麻醉藥可控性與BG反比關(guān)系BG越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長(zhǎng)，麻醉恢復(fù)也較慢BG越低表示麻醉誘導(dǎo)期被血液攝取麻醉藥越少，麻醉恢復(fù)期降低快，肺泡、血液和腦組織之間容易達(dá)到平衡，麻醉深度容易控制MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON1994血?dú)夥峙湎禂?shù)MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON1994FGFX吸入濃度X吸入時(shí)間液態(tài)七氟醚1ML變成氣態(tài)時(shí)的毫升數(shù)3000X2X6018081991ML2000X2X6018081327ML1000X2X601808664ML500X2X601808332ML吸入麻醉藥實(shí)際消耗量與FGF有關(guān)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（一）單一的吸入麻醉藥具備完成麻醉的所有要素麻醉的要素ANALGESIA鎮(zhèn)痛AKINESIA無(wú)體動(dòng)制動(dòng)AMNESIAHYPNOSIS失憶催眠AUTONOMICREFLEXCONTROL控制自主神經(jīng)反射WOODBRIDGEPDANESTHESIOLOGY19571853650麻醉的目標(biāo)AKINESIAIMMOBILITY制動(dòng)無(wú)體動(dòng)AMNESIAHYPNOSIS遺忘催眠麻醉的全部EGEREI2NDSONNERJMBESTPRACTRESCLINANAESTHESIOL2006202329鎮(zhèn)痛疼痛有意識(shí)的感知全麻無(wú)意識(shí)全麻過(guò)程中沒(méi)有疼痛疼痛是一個(gè)術(shù)后的問(wèn)題“疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，伴隨明確或潛在的組織損傷，或以此類損傷來(lái)描述”ISAPBONICAJJPAIN19796247–252吸入麻醉藥單一分子同時(shí)實(shí)現(xiàn)了失憶和制動(dòng)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（二）無(wú)術(shù)中知曉未體動(dòng)、未用肌松藥患者接受強(qiáng)效吸入麻醉藥知曉風(fēng)險(xiǎn)為零DOMINOKBANESTHESIOLOGY199990105361七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（三）可控性強(qiáng)比臂腦循環(huán)時(shí)間短肺腦循環(huán)時(shí)間吸入麻醉藥可被洗出靜脈肺丙泊酚七氟醚七氟醚可控性強(qiáng)七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢(shì)（四）心腦保護(hù)作用27七氟烷對(duì)心率幾乎無(wú)影響，不增加心臟對(duì)兒茶酚氨的敏感性，誘發(fā)心率失常的比例小于異氟烷七氟烷能保持冠狀動(dòng)脈的功能，臨床無(wú)異氟烷的“冠狀動(dòng)脈盜血現(xiàn)象”七氟烷對(duì)心肌細(xì)胞缺血損害有更強(qiáng)的保護(hù)作用七氟烷不抑制心輸出功能壓力感受反射作用輕微，降低心輸出量CO和平均動(dòng)脈壓MAP的強(qiáng)度較異氟烷弱七氟烷心肌保護(hù)作用陳紹輝黃宇光黃一寧地氟醚、異氟醚和七氟醚對(duì)腦血流速率的影響七氟烷對(duì)腦血流速度及顱內(nèi)壓無(wú)影響大腦中動(dòng)脈的平均血流速度MEANVELOCITYVM；七氟烷適合所有類型的手術(shù)誘導(dǎo)期－潮氣量法蒸發(fā)罐起始刻度8，氧流量68LMIN患者自主呼吸意識(shí)消失改輔助呼吸，濃度3545可以做回路預(yù)充速度快、平穩(wěn)、少嗆咳屏氣七氟烷常用方法恢復(fù)期－濃度遞減法手術(shù)結(jié)束前30MIN降低濃度，鎮(zhèn)靜水平手術(shù)結(jié)束前10分鐘，停止吸入增加新鮮氣流，促進(jìn)麻醉藥洗出，6L／MIN吸入麻醉問(wèn)題與爭(zhēng)議七氟醚與鈉石灰反應(yīng)影響復(fù)合物A產(chǎn)生的因素七氟醚吸入濃度新鮮氣體流量麻醉持續(xù)時(shí)間CO2吸收劑化學(xué)成分CO2吸收劑水分含量CO2吸收罐內(nèi)溫度實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，全麻藥（多數(shù)吸入麻醉藥、氯胺酮、異丙酚）引起幼年發(fā)育期動(dòng)物神經(jīng)元凋亡、樹突形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)毒性作用有特定時(shí)間窗（如嚙齒類動(dòng)物出生后早期），并呈現(xiàn)劑量依賴性臨床研究發(fā)現(xiàn)，大手術(shù)與術(shù)后神經(jīng)行為學(xué)改變有關(guān)，但小手術(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。臨床研究結(jié)果不能排除非麻醉因素影響，如合并癥、手術(shù)炎癥刺激等實(shí)驗(yàn)與臨床研究也有相反結(jié)果無(wú)神經(jīng)元毒性實(shí)驗(yàn)室研究的局限性到底是毒性作用大、還是保護(hù)作用大暴露的時(shí)間窗暴露時(shí)間長(zhǎng)短麻醉藥的劑量循環(huán)呼吸變化1具備麻醉的各要素2氣體分壓梯度→無(wú)需藥代動(dòng)力學(xué)模型3呼氣末濃度測(cè)定4未用肌松藥患者無(wú)術(shù)中知曉5應(yīng)用靈活可控七氟醚6藥物費(fèi)用可控7。。。。。。最佳的藥品合理的適應(yīng)證優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師敬請(qǐng)指正

簡(jiǎn)介：MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)目錄微創(chuàng)系統(tǒng)簡(jiǎn)介MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)MANTISMANTIS系統(tǒng)特點(diǎn)MANTIS主要工具M(jìn)ANTIS系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)手術(shù)操作技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品分析微創(chuàng)微創(chuàng)手術(shù)的目的是希望達(dá)到與開放手術(shù)相同的結(jié)果。微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)減少組織出血減少手術(shù)造成的肌肉損傷縮短康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間減少病人康復(fù)過(guò)程中疼痛的時(shí)間減少感染為什么選擇MISSMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINE你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式VSSMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINEVS為什么選擇MIS你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式SMISCSEATTLEMINIMALLYINVASIVESPINECENTEROISPINE你會(huì)選擇哪種手術(shù)方式MANTIS脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)MINIMALACCESSNONTRAUMATICIONSYSTEMMANTIS一種綜合的胸腰椎經(jīng)皮穿刺系統(tǒng)?；赬IA系統(tǒng)MANTIS脊柱系統(tǒng)可以通過(guò)經(jīng)皮穿刺手術(shù)，使醫(yī)生能夠進(jìn)行多節(jié)段固定直視操作和精確地體外彎棒操作。MANTIS系統(tǒng)概述主要特點(diǎn)真正的實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮植入椎弓根螺釘和棒可以進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)退行性病變矯形精確地體外彎棒可直視操作MINIMALACCESSNONTRAUMATICIONSYSTEMMANTIS系統(tǒng)概述可進(jìn)行多節(jié)段手術(shù)MANTIS系統(tǒng)可以應(yīng)用于最長(zhǎng)多少節(jié)段的手術(shù)呢A10節(jié)段B14節(jié)段C16節(jié)段DRNILSHANSEN，HAMBURGGERMANY2008T2S1MANTIS16節(jié)段MANTIS系統(tǒng)可以進(jìn)行最多多少節(jié)段的節(jié)段性內(nèi)固定14節(jié)段–DRJEFFREYROHSEATTLEWA精確的體外棒矯形直視操作MANTIS系統(tǒng)介紹MANTIS多軸螺釘55MM30MM55MM65MM30MM60MM75MM30MM60MM45MM25MM45MMMANTIS棒60MM棒子彈頭尖端預(yù)彎RAD棒30130MM預(yù)彎MAXRAD棒50130MM直棒30480MMXIA螺塞梯形鎖緊機(jī)制減少最終鎖緊時(shí)的外泄力允許7度角的偏差12NM最終鎖緊力矩MANTIS主要工具3個(gè)工具箱植入物固定工具輔助工具擴(kuò)張器螺紋易于插入激光標(biāo)記植入深度初始擴(kuò)張器16MM鈍擴(kuò)張器20MM中空擴(kuò)張器24MMSLIM擴(kuò)張器空心開孔椎和組合絲攻組合裝配使用能夠隨時(shí)控制K絲的位置絲攻上面依據(jù)絲攻套筒做了激光標(biāo)記射線可透視牽開葉片和滑環(huán)牽開葉片鋁制復(fù)位葉片不銹鋼型號(hào)150MM型號(hào)270MM型號(hào)390MM型號(hào)4110MM型號(hào)5130MM1234牽開葉片和滑環(huán)螺釘起子更長(zhǎng)的工作距離阻止保護(hù)套筒棘輪和非棘輪標(biāo)準(zhǔn)手柄和T型手柄棒矯形套筒和連接器棒矯形套筒激光標(biāo)記定位一組4個(gè)棒矯形連接器保持套筒平行一組3個(gè)延長(zhǎng)棒矯形連接器多軸調(diào)節(jié)螺釘起子更長(zhǎng)的工作距離以通過(guò)棒矯形套筒進(jìn)行調(diào)節(jié)激光標(biāo)記定位植棒器多軸向激光標(biāo)記棒的鎖定組合內(nèi)軸植棒器當(dāng)沒(méi)有持棒的時(shí)候禁止鎖定植棒器推棒器用于原位推棒和調(diào)整加壓器和撐開器簡(jiǎn)單有效的加壓和撐開有效地觸覺(jué)反饋葉片更換器可輕松的原位更換葉片翻修提拉推棒器可復(fù)位20MM可以與所有型號(hào)的葉片匹配復(fù)位葉片可配合螺塞植入器最終鎖緊激光標(biāo)記定位12NM最終鎖緊力矩硅膠手柄真正的經(jīng)皮穿刺技術(shù)切口僅供植入螺釘即可好處螺釘間更少的肌肉剝離軟組織創(chuàng)傷最小化手術(shù)暴露時(shí)間縮短美觀真正的經(jīng)皮穿刺技術(shù)支持多節(jié)段的手術(shù)可以進(jìn)行多節(jié)段的手術(shù)好處擴(kuò)大適應(yīng)癥的范圍節(jié)段性內(nèi)固定支持多節(jié)段的手術(shù)精確地體外棒矯形醫(yī)生可以在植入前估計(jì)棒的尺寸和預(yù)先棒矯形好處可以精確地體外確定棒的尺寸適應(yīng)各種解剖形態(tài)易于多節(jié)段棒的植入精確地螺釘植入降低螺釘斷裂幾率精確地體外棒矯形直視觀測(cè)可以直視棒植入操作好處可以直接觀測(cè)到棒的插入可以直接觀測(cè)到棒的定位更少的射線照射更容易的棒植入直視觀測(cè)手術(shù)操作用JAMSHIDI針打通進(jìn)入椎弓根的通路。插入K絲后取出JAMSHIDI的軸桿。通過(guò)鈍性張擴(kuò)器和中空擴(kuò)張器沿著K絲擴(kuò)張肌肉和筋膜可以使用合適的絲錐準(zhǔn)備椎弓根螺釘孔道。沿著K絲放置MANTIS螺釘后再插到椎弓根中。放置其他螺釘時(shí)重復(fù)該步驟。插入前選擇相應(yīng)連接棒并根據(jù)需要矯形。經(jīng)皮插入連接棒，使之穿過(guò)牽開器葉片。在直視觀察下導(dǎo)引連接棒穿入每對(duì)牽開器葉片。可以將XIA螺帽插到螺釘頭中后擰緊。根據(jù)需要壓縮該結(jié)構(gòu)。完成校正程序并將脊椎固定到滿意位置后，通過(guò)對(duì)抗扭力扳手和扭力扳手完成螺帽的最終擰緊。從該結(jié)構(gòu)中取出滑環(huán)和牽開器葉片。PATHFINDERABBOTTSPINEVIPERDEPUYMANTISSTRYKERSEXTANTMEDTRONICMANTIS競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析SEXTANTSEXTANT1棒的植入SEXTANT棒的植入需要額外的切口實(shí)現(xiàn)。切口遠(yuǎn)離手術(shù)部位，因此需要破壞更多的肌肉組織2透射性能SEXTANT裝置和螺釘擴(kuò)張器是不銹鋼材料棒植入到螺釘植入切口之間大量的組織破壞SEXTANT棒植入的切口螺釘植入的切口SEXTANT3手術(shù)操作復(fù)雜撐開SEXTANT沒(méi)有提供撐開的工具。醫(yī)生需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)套筒頂部，而推開兩個(gè)螺釘擴(kuò)張?zhí)淄睲ANTIS有撐開器進(jìn)行撐開加壓SEXTANT沒(méi)有提供加壓的工具。醫(yī)生需要通過(guò)旋轉(zhuǎn)套筒頂部，而拉開兩個(gè)螺釘擴(kuò)張?zhí)淄睲ANTIS有加壓器壓棒復(fù)位SEXTANT通過(guò)螺塞插入螺釘擴(kuò)張?zhí)淄矇喊?。沒(méi)有復(fù)位工具。MANTIS有壓棒器和復(fù)位器壓幫器可以配合鋁制牽開葉片進(jìn)行5MM的壓棒。MANTIS有不同的復(fù)位器（至兩級(jí)）與不銹鋼葉片使用，能夠提供更強(qiáng)的外力。SEXTANT6手術(shù)節(jié)段SEXTANT只能進(jìn)行2節(jié)段，因?yàn)橹冒羰艿交《认拗?。有時(shí)中間節(jié)段受限于螺釘高度，如果中間的螺釘增加高度，則會(huì)增加植入結(jié)構(gòu)斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。MANTIS可以進(jìn)行多節(jié)段的手術(shù)。椎弓根釘是經(jīng)皮置入，使病人避免大的傷口，醫(yī)生可以向進(jìn)行開放手術(shù)操作一樣，通過(guò)螺釘頭置入連接棒。7棒矯形SEXTANT的棒必須按照特定的弧度進(jìn)行預(yù)彎，而不能根據(jù)病人的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行彎棒。MANTIS可以進(jìn)行體外精確地彎棒，且彎棒可在任何解剖平面進(jìn)行。8棒的植入SEXTANT是一個(gè)封閉的系統(tǒng)。一旦所有的結(jié)構(gòu)連接后，棒必須沿著弧度穿過(guò)螺釘頭。棒的植入需要通過(guò)放射顯影觀測(cè)。MANTIS是一個(gè)開放的系統(tǒng)。醫(yī)生可以控制棒的植入，通過(guò)牽開葉片引導(dǎo)棒的植入。棒的植入情況可以通過(guò)放射顯影觀測(cè)或直接觀測(cè)（與直接開放系統(tǒng)相同）。VIPERDEPUYVIPERDEPUY兩個(gè)系統(tǒng)比較相似1透射性能VIPER螺釘延長(zhǎng)器是不銹鋼材質(zhì)MANTIS牽開器葉片和滑環(huán)是鋁制材質(zhì)2棒的植入VIPER的棒上有缺口，以保持插入器的固定角度。MANTIS的棒采用球插口設(shè)計(jì)。棒的植入角度完全可以控制，而且可以根據(jù)病人的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。VIPER是一個(gè)限制開放的系統(tǒng)，可視性差。MANTIS是一個(gè)開放的系統(tǒng)。醫(yī)生可以控制棒的植入，通過(guò)牽開葉片引導(dǎo)棒的植入。棒的植入情況可以通過(guò)放射顯影觀測(cè)或直接觀測(cè)（與直接開放系統(tǒng)相同）。PATHFINDERABBOTTSPINEPATHFINDERABBOTTSPINE1棒的植入PATHFINDER需要棒長(zhǎng)度的切口用于棒的植入。MANTIS僅需要螺釘頭的切口。棒的植入通過(guò)最靠近尾端的螺釘切口插入。2手術(shù)節(jié)段兩個(gè)系統(tǒng)都可以進(jìn)行多節(jié)段操作，但是，節(jié)段增加PATHFINDER系統(tǒng)會(huì)造成更大的傷口；MANTIS是經(jīng)皮穿刺系統(tǒng)。3手術(shù)操作復(fù)雜兩個(gè)系統(tǒng)都提供了操作工具，但是PATHFINDER通過(guò)微小切口實(shí)現(xiàn)（類似于LUX系統(tǒng)）。4植入物XIA螺釘系統(tǒng)優(yōu)于PATHFINDER螺釘系統(tǒng)。THANKYOU

簡(jiǎn)介：品牌廣告發(fā)展史李經(jīng)緯時(shí)代健力寶誕生于1984年的廣東省三水縣，含有“健康、活力”的保健意義。健力寶橙蜜型飲料通過(guò)廣東省級(jí)專業(yè)技術(shù)鑒定，并被認(rèn)定為新型運(yùn)動(dòng)飲料。同年，健力寶飲料被國(guó)家體委選定為第23屆奧運(yùn)會(huì)中國(guó)體育代表團(tuán)首選飲料。中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)在此次運(yùn)動(dòng)會(huì)上憑借許海峰的射擊實(shí)現(xiàn)了金牌“零的突破”，并最終奪得15枚金牌。奧運(yùn)會(huì)上的成功，極大地激發(fā)了全民的熱情和民族自豪感，而作為中國(guó)奧運(yùn)代表團(tuán)的首選飲料，健力寶也獲得了不可想象的關(guān)注，健力寶“中國(guó)魔水”的稱號(hào)由此而來(lái)。在8月7日的女排決賽場(chǎng)上，已經(jīng)成為民族英雄的中國(guó)女排姑娘們以勇不可當(dāng)之勢(shì)，直落三局，擊敗東道主美國(guó)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)了“三連冠”的鴻鵠偉業(yè)，這在當(dāng)年曾是一件舉國(guó)沸騰的盛事。在11日的東京新聞上，記者有賀發(fā)表了一篇花邊新聞稿靠“魔水”快速進(jìn)擊，他好奇地發(fā)現(xiàn)中國(guó)女排代表團(tuán)運(yùn)動(dòng)員比賽間歇在喝一種從沒(méi)有看到過(guò)的飲料事實(shí)上，健力寶在當(dāng)時(shí)除了供給中國(guó)奧運(yùn)以外，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上幾乎沒(méi)有任何銷量于是便猜測(cè)“中國(guó)運(yùn)動(dòng)員取得了15塊奧運(yùn)金牌，可能是喝了某種具有神奇功效的新型運(yùn)動(dòng)飲品健力寶的緣故”。很顯然，這是一篇信手寫來(lái)的、沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何采訪與核實(shí)的新聞稿。中國(guó)運(yùn)動(dòng)員成績(jī)的大幅度提升在國(guó)際上曾引起過(guò)很多猜測(cè)，這無(wú)非是其中還算友好的一種。沒(méi)有想到，一位隨團(tuán)采訪的羊城晚報(bào)記者看到了這篇新聞，他將之妙手改寫成了“中國(guó)魔水”風(fēng)靡洛杉磯。當(dāng)這條“出口轉(zhuǎn)內(nèi)銷式”的新聞在晚報(bào)上刊出后，居然被迅速?gòu)V泛轉(zhuǎn)載?！爸袊?guó)魔水”與“東方魔女”（對(duì)中國(guó)女排的昵稱）的交相輝映，在早已沸騰的奧運(yùn)熱上再添了一份充滿神秘氣息的驕傲，它實(shí)在非常吻合一個(gè)剛剛回到國(guó)際舞臺(tái)的東方民族的心理滿足。從此，健力寶一夜而為天下知。一夜成名1984健力寶開赴第二十三屆奧運(yùn)會(huì)1987年第六屆全運(yùn)會(huì)記者招待會(huì)上，時(shí)任奧委會(huì)主席薩馬蘭奇喝著健力寶時(shí)說(shuō)“味道不錯(cuò)”在此后的十幾年里健力寶集團(tuán)不斷發(fā)展壯大在此后的15年里，它一直是“民族飲料第一品牌”1987年11月，在廣州舉辦的全國(guó)第6屆運(yùn)動(dòng)會(huì)上，第一次出現(xiàn)了中國(guó)企業(yè)與國(guó)外跨國(guó)企業(yè)同場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的場(chǎng)面。兩年多前在洛杉磯奧運(yùn)會(huì)上出足了風(fēng)頭的健力寶此時(shí)風(fēng)頭正勁。為得到“六運(yùn)會(huì)指定飲料”的名號(hào)，當(dāng)時(shí)已是全國(guó)最大飲料企業(yè)的健力寶公司與可口可樂(lè)公司展開了競(jìng)爭(zhēng)，后者愿意出資100萬(wàn)元，而李經(jīng)緯則一口氣把價(jià)碼抬高到250萬(wàn)元，并外加贈(zèng)送10萬(wàn)元飲料。1989年4月21日“體操王子”李寧加盟健力寶集團(tuán)1990年健力寶贊助第十一屆北京亞運(yùn)會(huì)１９９０年健力寶贊助第十一屆北京亞運(yùn)會(huì)１９９４年８月２８日，正是健力寶十周年紀(jì)念日之際，經(jīng)國(guó)際小行星命名委員會(huì)批準(zhǔn)，中國(guó)科學(xué)院紫金山天文臺(tái)將其發(fā)現(xiàn)的國(guó)際編號(hào)為3509號(hào)小行星命名為“三水健力寶星”，這是全球第一顆以企業(yè)名稱命名的星星。健力寶的廣告也第一次出現(xiàn)在中央電視臺(tái)上，李經(jīng)緯親自擬定的廣告詞非常實(shí)在也很朗朗上口“您想身體好，請(qǐng)喝健力寶。”1989年，健力寶的廣告投放值高達(dá)1000萬(wàn)元，這在當(dāng)年中國(guó)的消費(fèi)品企業(yè)中名列第一，其產(chǎn)值接近5億元。1991年，李經(jīng)緯就在美國(guó)注冊(cè)成立了分公司，并試著在全美超市出售健力寶。第二年的圣誕節(jié)前后，他甚至還策劃了可能的美國(guó)第一夫人與第二夫人一起暢飲健力寶的新聞事件。當(dāng)時(shí)，美國(guó)總統(tǒng)大選正如火如荼，總統(tǒng)候選人克林頓的夫人希拉里和副總統(tǒng)候選人戈?duì)柕姆蛉嗽诩~約做助選活動(dòng)，健力寶為助選大會(huì)提供了全部飲料，攝影師乘機(jī)拍下兩位夫人一起喝健力寶的照片。這張照片先是在紐約商報(bào)上登了出來(lái)，旋即“返銷”國(guó)內(nèi)，頓時(shí)跟當(dāng)年的“東方魔水”新聞一樣，引起了不小的轟動(dòng)。這個(gè)時(shí)期的健力寶也有一些列經(jīng)典的廣告語(yǔ)您想身體好，請(qǐng)喝健力寶運(yùn)動(dòng)就是健力寶健力寶讓世界嘗嘗中國(guó)的味道隨時(shí)隨地掌握超凡動(dòng)力健力寶健力寶我運(yùn)動(dòng)，所以我健康天天健力寶，年年有動(dòng)力動(dòng)起來(lái)更精彩激發(fā)心動(dòng)力健力寶年年健力寶，福到身體好新春平安歌盛事，九洲同飲健力寶盛事有我，國(guó)飲健力寶1991年，李經(jīng)緯異想天開地策劃出一個(gè)“拉環(huán)有獎(jiǎng)”的促銷創(chuàng)意，凡是購(gòu)買健力寶的消費(fèi)者只要拉到印有特別圖案的拉環(huán)就可以得到5萬(wàn)元的獎(jiǎng)金。李經(jīng)緯宣稱每年投入數(shù)百萬(wàn)元的獎(jiǎng)金從一開始的200萬(wàn)元，后來(lái)遞增到1994年的800萬(wàn)元。這個(gè)活動(dòng)在中國(guó)城鄉(xiāng)獲得了意外的成功。有獎(jiǎng)促銷1993年秋季旺銷時(shí)期，健力寶營(yíng)銷部策劃了一個(gè)實(shí)證廣告，它宣稱收到了消費(fèi)者的“感謝信”，一些常年臥床不起的老人在喝了健力寶后，居然“神奇”地痊愈了。營(yíng)銷人員還將飲料送到廣東省人民醫(yī)院進(jìn)行臨床觀察，得出的結(jié)論是“服用健力寶之后可改善體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)精神，消除疲勞，改善胃口，促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)平衡，對(duì)增強(qiáng)精力、體力、消化力、宮縮力有明顯的好處。”就這樣，以體育營(yíng)銷而取勝的“東方魔水”變成了一罐包治百病的“江湖藥水”。軟廣告在中國(guó)飲料行業(yè)，1996年是一個(gè)分水嶺。在此之前，這個(gè)行業(yè)里豪杰寥寥，可口可樂(lè)等跨國(guó)公司在中心城市精心經(jīng)營(yíng)，尚沒(méi)有完成全國(guó)性的布局。在大城市之外，則只有健力寶等極少數(shù)全國(guó)性品牌和數(shù)不勝數(shù)的地方小企業(yè)。而在這一年之后，純凈水市場(chǎng)突然蘇醒，先前在保健品領(lǐng)域完成了原始積累的娃哈哈、樂(lè)百氏及養(yǎng)生堂等公司紛紛大舉進(jìn)入，一時(shí)間商戰(zhàn)爆發(fā)，角斗連連。與此同時(shí)，康師傅開始主推茶飲料，統(tǒng)一集團(tuán)推出低濃度的果汁飲料。在廣告和輿論的哄炒下，飲料市場(chǎng)被陡然撐大。隨著可口可樂(lè)和百事可樂(lè)在中國(guó)的發(fā)展壯大，經(jīng)營(yíng)不利的健力寶公司銷售業(yè)績(jī)一路下滑銷售額從最火爆的60億降到了2001年的20億。公司嘗試進(jìn)行從公有制到私有制的改革，但均未能成功。李經(jīng)緯嘗試收購(gòu)股權(quán)新加坡第一食品公司嘗試收購(gòu)張海時(shí)代2002年1月15日，浙江國(guó)投信托有限公司收購(gòu)健力寶簽字儀式在健力寶山莊舉行，浙江國(guó)投信托有限公司以338億元收購(gòu)健力寶75的股份，健力寶集團(tuán)由國(guó)有轉(zhuǎn)為民營(yíng)，張海出任集團(tuán)董事長(zhǎng)。上任后的張海進(jìn)行了大刀闊斧的改革，旗下非健力寶產(chǎn)品全部停產(chǎn)，主打第五季和爆果汽，在一定程度上延續(xù)了健力寶的輝煌，卻沒(méi)能止住發(fā)展上的頹勢(shì)。張海之失敗失誤的根源張海把最有價(jià)值、最值得保護(hù)的健力寶的品牌價(jià)值降低了，巨額廣告費(fèi)投入到第五季和爆果汽的產(chǎn)品營(yíng)銷。營(yíng)銷策略失敗品牌定位不清晰市場(chǎng)營(yíng)銷手段不足“資本作秀”推薦看財(cái)經(jīng)郎咸平解讀健力寶迷局統(tǒng)一時(shí)代李文杰2005年10月8日，統(tǒng)一企業(yè)集團(tuán)中國(guó)投資公司和健力寶集團(tuán)簽訂合作協(xié)議，收購(gòu)佛山市三水健力寶貿(mào)易有限公司。

簡(jiǎn)介：麻醉工作中的風(fēng)險(xiǎn)防范源于日常病例的點(diǎn)滴體會(huì)上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院麻醉科徐美英20150524杭州氣管插管對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過(guò)的工作可視化技術(shù)的應(yīng)用，使得緊急插管更加容易是否還有風(fēng)險(xiǎn)氣管插管對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，平凡不過(guò)的工作可視化技術(shù)的應(yīng)用，使得緊急插管更加容易是否還有風(fēng)險(xiǎn)答案是肯定的不能懈怠建立有效的通氣道是麻醉醫(yī)師的基本功1規(guī)章制度的執(zhí)行，SOP、PDCA（品管圈）嚴(yán)格2醫(yī)師的職業(yè)精神（愛(ài)崗敬業(yè)）對(duì)技術(shù)的精益求精，良好的工作習(xí)慣養(yǎng)成工具的掌握（培訓(xùn)、實(shí)踐、考核），經(jīng)驗(yàn)有問(wèn)題按照規(guī)程檢查SOP違規(guī)責(zé)任自擔(dān)制定適宜本科室的困難插管應(yīng)急預(yù)案冠心病多支病變擬行CABG（176955女性，70Y，70KG156CM）130014001500160017001257插管53MIN咪唑安定6丙泊酚50芬太尼03維庫(kù)溴銨8維庫(kù)3芬太尼05決策放棄插管，持續(xù)面罩加壓通氣已經(jīng)陷入困難插管、困難通氣狀態(tài)1655安返ICU艾司洛爾硝酸甘油氣管插管過(guò)程1257普通喉鏡聲門暴露困難，2人2次插管失敗1258更換可視喉鏡僅見(jiàn)部分會(huì)厭1300視可尼2次，2人插管失敗，咽喉部出血1305AIRTRAQ插入口腔困難，勉強(qiáng)進(jìn)入未見(jiàn)喉部1306口咽通氣道通氣困難，鼻咽通氣道改善1330經(jīng)鼻支氣管鏡未見(jiàn)喉部1350科主任到場(chǎng)決定終止再插管，置入喉罩困難，仍用鼻咽通氣道、持續(xù)面罩正壓通氣，應(yīng)用拮抗藥物、激素、利尿等1450測(cè)量頸圍49CM球結(jié)膜水腫1655清醒，鼻咽通氣道、面罩自主呼吸送ICU次日頸圍42CM53MIN血?dú)夥治龃稳针S訪患者，外觀及測(cè)量值1看M評(píng)分III級(jí)，牙列尚可2張25CM3測(cè)量甲頦間距554伸咬唇試驗(yàn)III級(jí)5動(dòng)可6再量頸圍42CM患者的生命是第一位的困難氣道患者，緊急情況下并非工具一定能夠解決，危急情況下遵循清醒插管6步驟原則于2011329順利完成氣管插管PDCA后未再出現(xiàn)類似情況被呼氣管插管時(shí)此時(shí)切記我們是醫(yī)生醫(yī)生診斷、治療不僅僅是執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)生要做的快速了解病史診斷、治療，有無(wú)氣管插管的必要性快速氣道評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)告知知情同意為了爭(zhēng)取時(shí)間，我院規(guī)定這部分工作由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)先做女性，40歲，車禍（氣管插管）3月后氣管食管瘺（聲門下23CM，外院轉(zhuǎn)入急診室，繼續(xù)機(jī)械通氣麻醉醫(yī)生見(jiàn)到的是氣管導(dǎo)管在門齒19CM（記錄）經(jīng)氣管導(dǎo)管纖維支氣管鏡檢查結(jié)果無(wú)法見(jiàn)到聲門下23CM1CM瘺口長(zhǎng)1012CM1620軟骨環(huán)食管瘺口隆突上25CM長(zhǎng)3CM門齒到隆突的距離2832CM假設(shè)該患者門齒到隆突30CM，其氣管食管瘺口距離隆突25CM瘺口3CM，即55CM，根據(jù)記錄氣管插管在門齒處22CM（22148）說(shuō)明導(dǎo)管處于臨界位置，有黃色消化液泛出，說(shuō)明氣管導(dǎo)管未能封閉瘺口，要封閉瘺口門齒聲門距離1315CM；平時(shí)插管在2223CM；即聲門下氣管內(nèi)710CM氣管插管帶來(lái)的麻煩對(duì)麻醉科非常不利的描述；而我們的醫(yī)生為何不能主動(dòng)去記錄呢“醫(yī)生”的意識(shí)圖像是否要放入病歷麻醉插管時(shí)照片氣管插管插入氣道的證明能證明嗎時(shí)間地點(diǎn)參照物與患者的關(guān)系建議遇到此類患者的處理記錄導(dǎo)管位置與觀察到的現(xiàn)象有內(nèi)容物涌出的情況下，只吸引只有在氣管鏡明視下才能調(diào)整導(dǎo)管的位置對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間帶氣管導(dǎo)管需要更換導(dǎo)管的患者一定要考慮到粘膜水腫、狹窄、糜爛、出血等問(wèn)題對(duì)于氣道問(wèn)題的處理慎之又慎23574264歲，男。心肌梗死氣管插管后氣管狹窄15月，漸感呼吸困難1周，檢查發(fā)現(xiàn)聲門下氣道狹窄心肌梗死病情穩(wěn)定后冠脈內(nèi)植入藥物帶膜支架4枚雙抗治療中按照手術(shù)準(zhǔn)備已經(jīng)停用氯吡格雷和阿司匹林1周低分子肝素橋接治療呼吸困難加重要求全麻下氣管狹窄射頻冷凍治療術(shù)前訪視患者不能平臥，呼吸急促，三凹征明顯顯然氣道狹窄CT片顯示，分泌物安全起見(jiàn)，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知知情同意真正的以病人為中心解決氣道問(wèn)題避免缺氧、避免應(yīng)激保護(hù)心臟盡早恢復(fù)雙抗治療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)保護(hù)醫(yī)生增加積累提高醫(yī)術(shù)雙贏心梗風(fēng)險(xiǎn)中麻醉過(guò)程疏忽的問(wèn)題氣道內(nèi)操作期間吸入氧濃度30處理后吸入氣氧濃度控制，避免呼吸道灼燒與保持呼吸通暢一樣是氣道內(nèi)操作不可或缺的20071109140151女性63歲。右肺下葉腫瘤。插入左支雙腔管后，左支氣管內(nèi)出血患者63歲女性，合并有高血壓、糖尿病右肺手術(shù)、左肺出血謹(jǐn)慎起見(jiàn)，暫緩手術(shù)交換導(dǎo)管出血原因插管時(shí)氣道損傷，向下漏雙側(cè)再閱讀CT片，發(fā)現(xiàn)左肺支氣管擴(kuò)張氣管鏡檢查可排除1閱片的重要性保護(hù)病人，保護(hù)醫(yī)生2誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定的重要性循環(huán)穩(wěn)定，避免受損血管破裂12天后順利完成手術(shù)麻醉病人的問(wèn)題為何第二次麻醉沒(méi)有問(wèn)題呢心胸手術(shù)特殊的解剖位置決定了手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)圍麻醉期意外事件非預(yù)料之中患者的生命受到嚴(yán)重威脅的狀態(tài)短時(shí)間內(nèi)判明原因原因何在病人原因麻醉原因手術(shù)原因錯(cuò)綜復(fù)雜交雜一起對(duì)因治療氣管手術(shù)患者中意外事件的發(fā)生率為11，明顯高于肺部手術(shù)（22‰，P005）、縱隔手術(shù)（24‰，P005）和食管手術(shù)（19‰，P005）。凸顯手術(shù)的重要性考驗(yàn)麻醉科醫(yī)生的應(yīng)急搶救能力考驗(yàn)外科醫(yī)生的止血能力手術(shù)原因所致心跳驟停多發(fā)生在左開胸，是否與迷走神經(jīng)的分布有關(guān)右胸手術(shù)6965例，左胸手術(shù)5919例；心跳驟停11例，其中10例發(fā)生在左胸病例，8例為肺手術(shù)麻醉藥（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神經(jīng)張力增高胸腔內(nèi)操作牽拉肺門植物神經(jīng)功能紊亂心律失常S原因發(fā)生率高，死亡高18294例普胸手術(shù)防治心跳驟停的有效措施1有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)ECG不易發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)、明確診斷2中心靜脈通路3敏感部位外科、麻醉醫(yī)師共同注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題快速給藥通路強(qiáng)烈推薦有創(chuàng)動(dòng)脈、中心靜脈壓作為心、胸麻醉的常規(guī)監(jiān)測(cè)201171201478心跳驟停病例數(shù)15816例普胸手術(shù)心臟驟停14例，發(fā)生率11‰其中左肺10例，左縱隔2例，右肺2例9例短時(shí)間內(nèi)復(fù)蘇，1例CPB下復(fù)蘇，無(wú)任何并發(fā)癥疑難病人處理知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不可或缺專業(yè)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)交流靈活借鑒應(yīng)用于臨床基于循證醫(yī)學(xué)的個(gè)體化治療醫(yī)學(xué)院住院醫(yī)師規(guī)培?？漆t(yī)師規(guī)培學(xué)生住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任主任醫(yī)師職業(yè)生涯終身學(xué)習(xí)過(guò)程服務(wù)于患者，讓患者得益的同時(shí)自身也得到經(jīng)驗(yàn)與提高胸外科術(shù)中突然中心靜脈壓升高同時(shí)觀察ECG、IBP、ETCO2、SPO2病人完整的病人整合知識(shí)經(jīng)驗(yàn)快速處理應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征的處理主要原因腫瘤壓迫血管狹窄上半身漸進(jìn)性淤血，下半身無(wú)淤血僅監(jiān)測(cè)CVP不能發(fā)現(xiàn)，一定要體檢醫(yī)生與患者的接觸上腔靜脈阻塞綜合征的處理麻醉處理重點(diǎn)保護(hù)腦手術(shù)解除壓迫其它輔助措施有利于上腔引流抬高上半身經(jīng)上腔靜脈引流血液至下半身激素局部降溫PDCA計(jì)劃、實(shí)施、檢查、再改進(jìn)提高常規(guī)胸外科手術(shù)開放上肢靜脈、頸內(nèi)靜脈縱膈腫瘤術(shù)中大出血、上腔靜脈破裂立刻開放下肢靜脈（萬(wàn)一靜脈不能顯現(xiàn)）潛在風(fēng)險(xiǎn)止血過(guò)程中阻斷上腔靜脈腦靜脈回流怎么辦上腔阻斷70MIN，開放頸內(nèi)靜脈自然引流出1500ML，避免了腦水腫，術(shù)后3H清醒，第2天拔管，第8天出院將心外科知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用普胸手術(shù)，得到了良好的效果縱膈腫瘤凡可能損傷或重建血管，常規(guī)頸內(nèi)、股靜脈穿刺近年來(lái)獲得滿意效果單孔胸腔鏡下肺切除術(shù)中CVP增高男61歲48KG左上肺腫瘤930手術(shù)開始ETCO2↓、CVP↑PA↑60MMHGCPB中34MIND二聚體34MGL術(shù)前02MGL診斷高度可疑肺栓塞依據(jù)ETCO2下降，CVP上升，血壓下降，SPO2下降，心跳驟停。發(fā)生問(wèn)題前循環(huán)、血?dú)夥€(wěn)定心肌梗死當(dāng)已經(jīng)發(fā)生了心跳驟停，循環(huán)支持是第一位的CPB前心臟按壓觀察是否可以恢復(fù)自主循環(huán)CPB循環(huán)支持，心臟功能恢復(fù)；肝素治療，血栓濾過(guò)同時(shí)準(zhǔn)備CPB并行CPB支持循環(huán)中PULMONARYEMBOLISMSEVERITYINDEX肺栓塞的嚴(yán)重程度指數(shù)I級(jí)≤65非常低危II級(jí)66–85低危III級(jí)86–105中危IV級(jí)106–125高危V級(jí)≥126非常高危PULMONARYEMBOLISMSEVERITYINDEX肺栓塞的嚴(yán)重程度指數(shù)101屬于中危術(shù)中90分是可以控制的重視體溫監(jiān)測(cè)精心做好每一例麻醉術(shù)中肺栓塞TEE未能找到證據(jù)但肺動(dòng)脈壓力在CPB中仍高達(dá)60MMHG，切開肺動(dòng)脈未見(jiàn)栓子治療的困惑是否溶栓是否切除通氣不良的左肺出血的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡利弊未見(jiàn)的栓子是否會(huì)影響通氣良好的肺帶雙腔管回病房，右肺通氣，左肺間斷膨肺術(shù)后第1天循環(huán)穩(wěn)定右肺通氣左肺通氣術(shù)后第2天下午300拔除氣管插管即術(shù)后有創(chuàng)機(jī)械通氣21H無(wú)創(chuàng)48H，平穩(wěn)1天后于術(shù)后第6天出ICU第10天出院糟糕的肺還是能夠恢復(fù)一些功能的術(shù)后核素掃描12年間普胸術(shù)中嚴(yán)重肺栓塞致心跳驟停2例1023女性46歲，胸悶、胸痛伴頭暈2月余，檢查發(fā)現(xiàn)左肺陰影（外周型），胸腔鏡下行左上肺楔形切除中ETCO2突然降至13余N1320室顫39MIN心跳驟停原因病人原因術(shù)前檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，是否存在未發(fā)現(xiàn)的癌栓血栓術(shù)前癥狀胸悶、胸痛伴頭暈2月原因不清麻醉原因在ETCO2下降前1MIN及下降即刻血壓、心律心率、SPO2均正常手術(shù)原因手術(shù)刺激解除，不能緩解術(shù)中左側(cè)頸靜脈怒張明顯左右復(fù)蘇困難經(jīng)頸靜脈股動(dòng)脈穿刺建立體外循環(huán)術(shù)后第1天鎮(zhèn)靜，術(shù)后第2天拔管測(cè)試完全清醒、定向力、計(jì)算等恢復(fù)良好小插曲引流成功，供血管尚未建立，橈動(dòng)脈少量泵血，維持一定的腦灌注從室顫開始至體外建立39MIN，持續(xù)心臟按壓，啟動(dòng)腦復(fù)蘇，在體外開始改善灌注后6MIN，除顫成功心臟復(fù)蘇成功；96MIN后BIS80，患者清醒腦復(fù)蘇成功術(shù)后第3天肺灌注顯像左上及左肺下葉前內(nèi)基底段血流灌注功能明顯減低，請(qǐng)結(jié)合臨床其他證據(jù)術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓內(nèi)科會(huì)診高度懷疑肺動(dòng)脈栓塞病理報(bào)告為肺腺癌患者痊愈后出院術(shù)后生存3年余術(shù)中D二聚體51MGL保障患者安全、無(wú)痛、舒適地度過(guò)圍術(shù)期為手術(shù)醫(yī)生提供相對(duì)靜息的手術(shù)野制動(dòng)清晰血壓控制、良好的凝血功能讓手術(shù)醫(yī)生安心、專注于手術(shù)安全保障工作肌肉松弛呼吸控制、單肺通氣麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期的作用促進(jìn)患者康復(fù)延長(zhǎng)有生活質(zhì)量的壽命學(xué)科建設(shè)形成科室共同的安全麻醉管理理念安全無(wú)痛舒適長(zhǎng)期預(yù)后走向第四階梯安全是根本無(wú)痛是基本需求舒適是更高要求學(xué)識(shí)、追求，做好每一例麻醉安全麻醉管理規(guī)范技術(shù)“安全麻醉三階梯管理理念”及麻醉標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）及應(yīng)急預(yù)案管理方法的推廣、應(yīng)用人才培養(yǎng)，硬軟件建設(shè)支撐安全麻醉實(shí)施的一系列專業(yè)技術(shù)呼吸管理氣道肺泡呼吸力學(xué)循環(huán)管理心臟血管血容量精確給藥技術(shù)TCI麻醉與鎮(zhèn)靜新型氣管插管方法目標(biāo)導(dǎo)向的循環(huán)調(diào)控技術(shù)落實(shí)在平時(shí)的工作中巨大胸腔內(nèi)腫瘤1例病史簡(jiǎn)介（住院號(hào)229634）患者男性，66歲，體重74KG，身高172CM利用微信開展病例討論胸壁外觀胸部X片及CT片CT顯示術(shù)前評(píng)估一般情況主要臟器功能外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)66歲男性，一般情況良好常規(guī)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心臟功能呼吸功能肝、腎、血液等功能靜息狀態(tài)麻醉狀態(tài)腫瘤壓迫大手術(shù)損傷程度與下列因素有關(guān)分離（是否容易）是否容易損傷周圍臟器（肺、血管、心臟、神經(jīng)）出血風(fēng)險(xiǎn)被壓縮萎陷的肺能否再?gòu)?fù)張復(fù)張后肺水腫的防治大出血后肺損傷本著“安全”第一的原則小心謹(jǐn)慎實(shí)施麻醉采用右美托咪定鎮(zhèn)靜03ΜGKGH，未采用肌肉松弛藥，TCI丙泊酚25ΜGML瑞芬太尼100ΜG誘導(dǎo)，順利插入F37右支雙腔氣管導(dǎo)管，隨即復(fù)合七氟烷維持麻醉；確認(rèn)無(wú)誤并在準(zhǔn)備切皮前（外科準(zhǔn)備就緒后）給予羅庫(kù)溴銨50MG血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定麻醉847插管丙泊酚瑞芬100UGTCIUGML251510芬太尼01MG七氟烷21510羅庫(kù)50MG多巴胺34UGKGMIN新福林UG8010012010010481100腫瘤切除過(guò)程中嚴(yán)重出血手術(shù)開914手術(shù)結(jié)束1427共出血9000ML，尿量1000ML輸入液體平衡液1500ML，血定安2000ML少漿血3000，血漿3000ML血小板20U稀釋血管活性藥及碳酸氫鈉等1000ML5H13MIN10500ML多巴胺UGKGMIN34去甲腎上腺素UGKGMIN00502腎上腺素UGKGMIN005苯腎上腺素UG間斷2080UG手術(shù)過(guò)程中手術(shù)過(guò)程中術(shù)中術(shù)中麻醉管理場(chǎng)景術(shù)后當(dāng)天晚上術(shù)后第4天術(shù)后第1天術(shù)后2術(shù)后第4天術(shù)后1周麻醉科難得的錦旗術(shù)后26天出院謝謝聆聽(tīng)，歡迎討論XUMEIYINGXK徐美英13601627254

簡(jiǎn)介：1喉罩發(fā)展史上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華醫(yī)院麻醉科金熊元21846年MTON公開演示乙醚麻醉麻醉人員并不了解保持呼吸道通暢對(duì)于麻醉病人的重要性出現(xiàn)了數(shù)例麻醉期間病人“窒息”死亡意外導(dǎo)致了一系列有關(guān)保持呼吸道通暢器械的出現(xiàn)3喉罩發(fā)明前的聲門外通氣道41880年，HOWARD首先研究了麻醉期間上呼吸道阻塞的原因和處理方法，說(shuō)明舌、懸雍垂、會(huì)厭后墜貼于咽后壁是上呼吸道阻塞的原因。HOWARD的發(fā)現(xiàn)為設(shè)計(jì)聲門外通氣道裝置來(lái)解除上呼吸道阻塞提供了理論基礎(chǔ)。51881年CLOVER應(yīng)用鼻咽通氣道施行麻醉，通氣道一端經(jīng)鼻孔插入咽部，另一端接一漏斗，加麻醉藥施行麻醉，從而誕生了第一個(gè)聲門外通氣道裝置－鼻咽通氣道。6鼻咽通氣道71894年，NTHRUP介紹由O’DWYER設(shè)計(jì)的聲門外通氣道裝置1908年HEWITT設(shè)計(jì)了口咽通氣道，以解決舌后墜的問(wèn)題。8O’DWYER管91878年MACEWEN首先應(yīng)用氣管插管于麻醉。1902年，德國(guó)外科醫(yī)師KUHN設(shè)計(jì)了氣管導(dǎo)管，KUHN導(dǎo)管是現(xiàn)代氣管導(dǎo)管的前驅(qū)。101934年，PRIMOSE介紹帶套囊的口咽喉管（CUFFEDOPHARYGEALTHROATTUBE）11口咽喉管12食管堵塞通氣道面罩與導(dǎo)管相連，導(dǎo)管末端為盲端，附有氣囊。導(dǎo)管近端有小孔，供氣體逸出，導(dǎo)管突出于面罩之外，供通氣用。優(yōu)點(diǎn)是操作較容易，常能順利插入食管?？梢鹨幌盗胁l(fā)癥食管損傷，食管穿孔，胃穿孔。導(dǎo)管偶而可插入氣管，可導(dǎo)致呼吸道嚴(yán)重堵塞甚至引起死亡。13食管堵塞通氣道14食管、胃管通氣道導(dǎo)管末端有開口，可引流反流的胃容物。導(dǎo)管近端無(wú)小孔，導(dǎo)管插入食管后，主要經(jīng)面罩吹入氣體進(jìn)入肺部，并發(fā)癥比食管堵塞通氣道少。15食管、胃管通氣道16食管氣管雙腔通氣道由兩根獨(dú)立的聚氯乙烯管融合在一起而成，融合管有兩個(gè)氣囊，大容量橡膠氣囊位于管中間，充氣后位于咽近端，小容量聚氯乙烯氣囊位于管的遠(yuǎn)端，充氣后位于食管。17食管氣管雙腔通氣道（ETC）ABCA食管氣管雙腔通氣道外形B食管氣管雙腔通氣道插入食管示意圖C食管氣管雙腔通氣道插入氣管示意圖18喉罩通氣道是臨床應(yīng)用最廣泛的聲門外通氣道。19喉罩發(fā)展史BRAIN研究了喉部的尸體標(biāo)本，研究聲門周圍和聲門后部的實(shí)際和潛在的間隙，此間隙呈船形，狹窄的船首面向食管，寬闊的船尾面向鼻咽部，而船身則覆蓋于頸椎椎體前緣。BRAIN認(rèn)為通氣道前端如放一球囊，充氣后密閉程度可以加強(qiáng)。201981年BRAIN將喉罩通氣道應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)。1983年英國(guó)麻醉學(xué)雜志發(fā)表了BRAIN撰寫的喉罩－呼吸道管理的新概念論文。至1983年已積累了1000例的經(jīng)驗(yàn)，并在氣管插管失敗病人應(yīng)用了喉罩。2122BRAIN發(fā)現(xiàn)喉頭位置越高越向前，喉罩越易插至喉頭后部，這有重要臨床意義，引起了歐洲和美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，1991年美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)喉罩可替代面罩（注意不是替代氣管插管）。1993年喉罩應(yīng)用進(jìn)入美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)困難氣道處理的流程圖，1996年歐洲復(fù)蘇會(huì)議批準(zhǔn)喉罩應(yīng)用于復(fù)蘇。23在臨床推廣應(yīng)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例出現(xiàn)喉罩通氣管扭曲現(xiàn)象，因而促使了可彎曲喉罩（FLEXIBLELMA）的誕生（1989）BRAIN在1997年研究成功了插管型喉罩（第二代喉罩）。為解決困難氣道病人的氣管插管作出了貢獻(xiàn)。24硅橡膠制作的普通型喉罩價(jià)格昂貴，難以在急診室、救護(hù)車及戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)中普遍應(yīng)用。還有一些特殊感染病人，如艾滋病人，喉罩不適宜重復(fù)使用。1997年又推出了以聚氯乙烯為材料的一次性喉罩25普通型喉罩在正壓呼吸密閉性差，且不能防止胃內(nèi)容物反流誤吸，因此腹部手術(shù)不適宜應(yīng)用普通型喉罩。經(jīng)過(guò)眾多麻醉醫(yī)師15年的努力，第三代喉罩氣道食管雙通型喉罩又稱食管引流型喉罩，終于在2000年問(wèn)世26喉罩發(fā)展情況表27喉罩的類型和結(jié)構(gòu)28普通型喉罩問(wèn)世于1988年，由醫(yī)用硅橡膠制成。由通氣管、充氣罩和充氣管三部分組成。通氣管呈半透明，近端開口處有連接管，可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接。遠(yuǎn)端開口進(jìn)入充氣罩，開口上方垂直方向有兩條平行，有彈性的索條（柵欄），可預(yù)防會(huì)厭軟骨堵塞開口。通氣罩呈橢圓形，通氣罩由充氣氣囊和后板兩部分組成。29普通型喉罩30最初普通型喉罩只有四種型號(hào)，即1，2，3，4四種，2號(hào)喉罩供1歲至12歲（5～30KG）共用，顯然不可能適應(yīng)臨床要求。因此增加了15，25，5，6四種型號(hào)。31各種普通型喉罩型號(hào)及規(guī)格32一次性喉罩問(wèn)世于1998年，目的是提供價(jià)格低廉的喉罩，供急救醫(yī)學(xué)使用，并可降低疾病傳播的危險(xiǎn)性。用醫(yī)用聚氯乙?。≒VC）制成，供應(yīng)時(shí)已消毒。一次性喉罩不能用高壓滅菌法消毒。33一次性喉罩規(guī)格34可彎曲型喉罩1992年問(wèn)世，通氣管內(nèi)含鋼絲，又稱加強(qiáng)型喉罩（REINFCEDLMA）?？蓮澢秃碚痔貏e適用于頭頸、口腔、耳鼻喉科等術(shù)中易于引起通氣管扭曲的手術(shù)病例。35可彎曲型喉罩36插管型喉罩為了解決困難氣道病人的氣管插管問(wèn)題，插管型喉罩于1997年問(wèn)世。插管型喉罩由通氣罩、通氣管、金屬手柄和充氣管四部分組成。罩內(nèi)有一個(gè)三角形的活動(dòng)性會(huì)厭提升板，而沒(méi)有兩根垂直索條柵欄）。插管型喉罩的通氣管是金屬制成。通過(guò)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，插管型喉罩比普通型喉罩更接近正常人體上呼吸道的解剖學(xué)弧度，因而更易放置和引導(dǎo)氣管導(dǎo)管。37插管型喉罩38插管型喉罩的適用范圍39氣道食管雙通型喉罩氣道食管雙通型喉罩是為解決胃內(nèi)容物反流誤吸和氣道密閉而設(shè)計(jì)，故又稱食管引流型喉罩。該喉罩于2000年問(wèn)世，在通氣管旁加了一根與之并行的引流管，引流管通過(guò)通氣罩內(nèi)腔，并開口于通氣罩前端。引流管穿過(guò)通氣罩內(nèi)腔，對(duì)會(huì)厭有一定的支撐作用40氣道食管雙管型喉罩41氣道食管雙管型喉罩的適用范圍42其他類型喉罩⑴短通氣管喉罩⑵雙管型喉罩⑶鼻插喉罩⑷無(wú)條狀索（柵欄）的喉罩通氣道⑸粗口徑喉罩通氣道⑹彎度改變的喉罩⑺可延展性的喉罩⑻適用于磁共振的喉罩（MRICOMPATIBILITYLMA）⑼適用于激光的抗熱喉罩。10不充氣喉罩43插入喉罩的輔助裝置BRAIN設(shè)計(jì)了一種引導(dǎo)器44喉罩插入引導(dǎo)器45DINGLEY裝置狹窄部分位于口腔腭部，寬彎部分置于上門齒及唇部46喉罩的通透性、彈性、清潔和消毒47喉罩的通透性硅橡膠制作的喉罩充氣囊對(duì)大部分氣體有通透性，通透性依據(jù)氣體分壓、氣體在硅橡膠中溶解度和充氣囊壁的厚度而有不同。氧化亞氮麻醉時(shí)，由于氧化亞氮分壓高，充氣的氣囊可很快膨脹。當(dāng)高壓蒸汽消毒前如充氣囊未放氣，由于充氣囊自發(fā)充氣，可造成氣囊損傷。而氣囊自發(fā)漏氣可作為檢驗(yàn)氣囊完整性的指標(biāo)。48喉罩的彈性硅膠制的喉罩充氣囊充氣時(shí)伸展，放氣時(shí)回復(fù)原位。充氣囊的壓力改變除以容量改變即為充氣囊的彈性。充氣囊彈性可作為氣囊完整性的指標(biāo)。喉罩型號(hào)越小，彈性越低，喉罩充氣囊容量越大，彈性越大。而重復(fù)使用高壓蒸汽喉罩80～100次后，喉罩彈性降低。49喉罩的清潔和消毒除一次性喉罩外，普通型喉罩、可彎曲喉罩、插管型喉罩、氣道食管雙通型喉罩因價(jià)格昂貴，都是重復(fù)使用的。而重復(fù)使用的喉罩出廠時(shí)未消毒，每次使用前均需清洗及消毒后方可使用50清洗可應(yīng)用手洗或自動(dòng)清洗機(jī)清洗，但不可使用化學(xué)藥劑清洗。喉罩不能用甲醛、戊二醛溶液或環(huán)氧乙烷氣體消毒，應(yīng)避免喉罩長(zhǎng)期浸泡于雙氯苯雙胍己烷（洗必泰）溶液中。含碘的消毒劑及含硅的潤(rùn)滑劑可損傷喉罩，均應(yīng)避免使用。喉罩不能放在超聲清洗機(jī)中清洗或應(yīng)用Γ射線照射消毒。51喉罩使用完畢可用淡碳酸氫鈉溶液（8～10WW），肥皂水和不含皮膚粘膜刺激成分的含少量酶的清潔劑徹底清洗，去除喉罩內(nèi)分泌物，不要傷及喉罩條狀索。喉罩清洗后應(yīng)詳細(xì)檢查所有角落處，有無(wú)殘留物。對(duì)氣道食管雙管型喉罩尤應(yīng)注意。52充氣囊處理在高壓蒸汽消毒前，應(yīng)將喉罩充氣囊中的氣體充分吸盡并保持干躁。任何殘留氣體或液體在高溫或低壓下均將擴(kuò)張，使氣囊受損甚至破壞。應(yīng)在高壓蒸汽消毒前即刻抽除氣囊內(nèi)氣體，應(yīng)用干燥的注射器或特制抽氣工具抽氣。4號(hào)喉罩內(nèi)殘余空氣量不超過(guò)2ML，還是安全的。殘余液體對(duì)充氣罩的損害比殘余空氣要大，喉罩內(nèi)殘余液體025ML，可測(cè)得喉罩彈性降低，殘留液體10ML，10的通氣罩破裂53消毒喉罩經(jīng)清洗及干燥后再高壓蒸汽消毒，消毒時(shí)溫度不超過(guò)135℃，消毒時(shí)間為10MIN（未包裝）或10～15MIN（已包裝）。54喉罩的使用壽命喉罩無(wú)毒，耐熱達(dá)180℃，彈性良好，但重復(fù)高溫消毒后硅橡膠可產(chǎn)生降解，以致充氣囊彈性降低。充氣囊通透性增加，通氣管也變硬。55喉罩的使用壽命與下列因素有關(guān)高壓消毒次數(shù)；高壓消毒的溫度和時(shí)間；喉罩充氣囊壁的厚度；喉罩被咬過(guò)、充氣過(guò)度以及外科器械損害，充氣罩內(nèi)意外注入液體。使用于傳染病而主動(dòng)丟棄喉罩56廠商規(guī)定硅橡膠喉罩應(yīng)用40次后應(yīng)丟棄，但臨床經(jīng)驗(yàn)喉罩可重復(fù)使用80～100次，甚至更多，喉罩被不明化學(xué)物污染或已證實(shí)病人有傳播性疾病時(shí)，應(yīng)立即棄用喉罩。57謝謝

簡(jiǎn)介：骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10的醫(yī)療問(wèn)題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病60歲患病率高達(dá)50U歲患病率高達(dá)80致殘率高達(dá)53OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力中老年多發(fā)，女性多于男性二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境因素有一定關(guān)系繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)的積累性勞損或先天疾病骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A病因不明易患因素年齡＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（HEBERDEN結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境繼發(fā)性O(shè)A先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂肢體力線異常（先天、后天）感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)三、癥狀和體征關(guān)節(jié)疼痛及壓痛初期輕中度間斷性隱痛晚期出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛關(guān)節(jié)局部有壓痛伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯關(guān)節(jié)僵硬晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘30MIN關(guān)節(jié)腫大手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)HEBERDEN結(jié)節(jié)和BOUD結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙手骨關(guān)節(jié)炎指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近段膨大膝內(nèi)翻膝外翻畸形五、X線檢查非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不同程度的關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量治療目的治療原則非藥物與藥物結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合病人自身情況選擇合適治療方案如年齡性別體重危險(xiǎn)因素病變部位及程度非藥物治療初次就診癥狀不重目的減輕疼痛改善功能使患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)和預(yù)后首選非藥物治療非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的基礎(chǔ)非藥物治療強(qiáng)調(diào)患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練物理治療患者教育非藥物治療減少不合理的運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)避免不良姿勢(shì)避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲自我行為療法非藥物治療減輕骨關(guān)節(jié)的負(fù)荷減肥非藥物治療騎自行車游泳散步有氧鍛煉非藥物治療關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度肌力訓(xùn)練髖應(yīng)注意外展肌群的訓(xùn)練關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練非藥物治療增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）非藥物治療LOGO正文第二章第頁(yè)機(jī)械效應(yīng)理化效應(yīng)超聲波治療原理LOGO正文第一章第頁(yè)3。1超聲振動(dòng)可引起組織細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)運(yùn)動(dòng)。2由于超聲的細(xì)微按摩，使細(xì)胞漿流動(dòng)、細(xì)胞震蕩、旋轉(zhuǎn)、摩擦；（稱為“內(nèi)按摩）3改善細(xì)胞膜的通透性，促進(jìn)新陳代謝、加速血液和淋巴循環(huán)、改善細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，改善組織營(yíng)養(yǎng)、改變蛋白合成率。4使細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致細(xì)胞的功能變化，提高再生機(jī)能，使堅(jiān)硬的結(jié)締組織延伸，軟化組織，增強(qiáng)滲透。機(jī)械效應(yīng)人體組織對(duì)超聲能量有比較大的吸收本領(lǐng)，超聲波在人體組織中傳播時(shí)，其能量不斷地被組織吸收而變成熱量，組織細(xì)胞的自身溫度升高。產(chǎn)熱過(guò)程是機(jī)械能在介質(zhì)中轉(zhuǎn)變成熱能的能量轉(zhuǎn)換過(guò)程。即“內(nèi)生熱”。超聲溫?zé)嵝?yīng)可增加血液循環(huán)、加速代謝、改善局部組織營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)酶的活力。一般情況下，超聲波的溫?zé)嶙饔脤?duì)骨和結(jié)締組織尤為顯著溫?zé)嵝?yīng)超聲波的機(jī)械效應(yīng)和溫?zé)嵝?yīng)又可促發(fā)若干物理及化學(xué)變化，繼發(fā)出下列五大作用彌散、觸變、解聚、消炎、修復(fù)細(xì)胞作用。理化效應(yīng)LOGO正文第一章第頁(yè)3。彌散作用超聲波可以提高生物膜的通透性，超聲波作用后，細(xì)胞膜對(duì)鉀，鈣離子的通透性發(fā)生較強(qiáng)的改變。從而增強(qiáng)生物膜彌散過(guò)程，促進(jìn)物質(zhì)交換，加速代謝，改善組織營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)新陳代謝?；謴?fù)組織器官功能。LOGO正文第一章第頁(yè)3。觸變作用超聲作用下，可使凝膠轉(zhuǎn)化為溶膠狀態(tài)。對(duì)肌肉，肌腱的軟化作用，以及對(duì)一些與組織缺水有關(guān)的病理改變。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變和關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的退行性病變的治療LOGO正文第二章第頁(yè)2空化作用空化形成，或保持穩(wěn)定的單向振動(dòng)，或繼發(fā)膨脹以致崩潰，細(xì)胞功能改變，細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高。纖維細(xì)胞受激活，蛋白合成增加，血管通透性增加，血管形成加速，膠原張力增加。LOGO正文第一章第頁(yè)聚合作用與解聚作用水分子聚合是將多個(gè)相同或相似的分子合成一個(gè)較大的分子過(guò)程。大分子解聚，是將大分子的化學(xué)物變成小分子的過(guò)程?？墒龟P(guān)節(jié)內(nèi)增加水解酶和原酶活性增加消炎修復(fù)細(xì)胞和分子超聲作用下，可使組織PH值向堿性方面發(fā)展。緩解炎癥所伴有的局部酸中毒。超聲可影響血流量，產(chǎn)生致炎癥作用，抑制并起到抗炎作用。使白細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)血管生成。膠原合成及成熟。促進(jìn)或抑制損傷的修復(fù)和愈合過(guò)程。從而達(dá)到對(duì)受損細(xì)胞組織進(jìn)行清理、激活、修復(fù)的過(guò)程。減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重行走支持手杖拐杖助行器非藥物治療藥物治療局部藥物治療全身藥物治療－對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDS）－其他止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑NSAIDS乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDS擦劑局部藥物治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥物與口服NSAIDS聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥物治療適用于手和膝關(guān)節(jié)OA采用口服藥前建議首先選擇局部藥物治療全身藥物治療用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過(guò)量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月根據(jù)病情檢查血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功能強(qiáng)調(diào)首選對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不超過(guò)4000MG全身鎮(zhèn)痛藥物用藥方法對(duì)乙酰氨基酚效果不佳權(quán)衡胃腸道肝腎心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)后參閱說(shuō)明可用NSAIDS胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高者可選用非選擇性NSAIDSH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX2抑制劑NSAIDS類藥物非選擇性NSAIDS抑制COX2發(fā)揮抗炎作用抑制COX1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙ADAPTEDFROMNEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL497花生四烯酸COX1基礎(chǔ)酶COX2誘導(dǎo)酶胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDS抑制劑選擇性COX2抑制劑選擇性抑制COX2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)NSAIDS治療心腦腎危險(xiǎn)因素的評(píng)估（高危）NSAIDS無(wú)效或不耐受其他鎮(zhèn)痛藥物曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑透明質(zhì)酸鈉口服藥物療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑糖皮質(zhì)激素對(duì)NSAIDS藥物治療46周無(wú)效的嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療持續(xù)疼痛炎癥明顯者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素若長(zhǎng)期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)多次反復(fù)使用，一般每年最多不超過(guò)3～4次關(guān)節(jié)腔注射改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑雙醋瑞因具有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改善患者癥狀治療目的進(jìn)一步協(xié)助診斷減輕或消除疼痛防止或矯正畸形防止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)一步加重改善關(guān)節(jié)功能綜合治療的一部分外科治療治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）外科治療關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無(wú)效，進(jìn)行性活動(dòng)受限，經(jīng)檢查后，可采取下列手術(shù)治療。截骨術(shù)改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對(duì)年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于持續(xù)中重度疼痛，活動(dòng)受限，X線證實(shí)關(guān)節(jié)損壞明顯者，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎年齡相對(duì)較大的患者。感謝觀看

簡(jiǎn)介：血液凈化（1）血液凈化BLOODPURIFICATION把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液凈化療法是在血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。血液透析迄今為止已有近百年的歷史，而其他療法的出現(xiàn)僅30年左右。血液凈化BLOODPURIFICATION血液凈化BLOODPURIFICATION據(jù)史學(xué)家最早的透析是古羅馬皇帝的浴池透析DIALYSIS1854年，蘇格蘭化學(xué)家THOMASGRAHAM首先提出“透析”DIALYSIS這個(gè)概念。被稱為現(xiàn)代透析之父。其首先用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。1912年，美國(guó)JOHNSHOPKINS醫(yī)學(xué)院JOHNABEL及其同事第一次對(duì)活體動(dòng)物進(jìn)行彌散DIFFUSION實(shí)驗(yàn)，第二年展示出他們用火棉膠COLLIDING制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟ARTIFICIALKIDNEY。將這個(gè)透析器放在生理鹽水中，用水蛭素作為抗凝劑，對(duì)兔進(jìn)行了2小時(shí)的血液透析，取得了滿意的開端，從而開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。透析DIALYSIS透析DIALYSIS1944年荷蘭著名學(xué)者WILLEMKOLFF設(shè)計(jì)出轉(zhuǎn)鼓式人工腎，首次成功的將透析應(yīng)用于腎衰病人的搶救治療。被稱為人工腎的先驅(qū)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。KLOFF的透析機(jī)非常簡(jiǎn)陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了30～40米醋酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。透析DIALYSIS1960，GEGETOWN美國(guó)學(xué)者SCRIBONER等首先提出了連續(xù)性血液凈化治療的概念，即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法。同年，其發(fā)明了用于反復(fù)透析的血管通路，用2根聚4氟乙烯分別插入橈動(dòng)脈和頭靜脈，這是血液透析史上的突破性進(jìn)展。20世紀(jì)60年代，華盛頓的GEGETOWN大學(xué)醫(yī)院的SCHREINER醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長(zhǎng)期的透析治療。血液凈化BLOODPURIFICATION透析DIALYSIS1966年BRESCIA用手術(shù)方法創(chuàng)建了更為永久的血管通路動(dòng)靜脈瘺，這是透析史上重要的里程碑，使血液透析成為反復(fù)進(jìn)行的維持生命的治療方法。1977年，德國(guó)學(xué)者KRAMER等開始利用連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液濾過(guò)（CAVH）技術(shù)搶救腎功能衰竭患者。1979年，BICHOFF用連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者。1986年，析濾過(guò)（CAVHDF）應(yīng)用于多器官功能障礙綜意大利RONCO教授首次提出了連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透合征（MODS）。血液凈化BLOODPURIFICATION1995年，首屆國(guó)際連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥正式舉行，確定了ＣＲＲＴ的定義采用每天連續(xù)24Ｈ或接近24Ｈ的一種長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。血液凈化BLOODPURIFICATION我國(guó)從20世紀(jì)60年代開始進(jìn)行血液透析治療，使血液凈化技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。中國(guó)的血液透析最早開始于1957年，中國(guó)著名泌尿外科專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認(rèn)為是“不治之癥”。1972年，中國(guó)開始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。1973年后，中國(guó)各大醫(yī)院普遍開始了維持性血液透析工作。這才為大量尿毒癥患者帶來(lái)了生存的希望。原理彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（DIALYSIS）中彌散與透析分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。透析器的中空纖維膜均是半透膜。應(yīng)用于透析中（DIALYSIS）。彌散結(jié)論對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，人的腎小球以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（HEMOFILTRATION）中相關(guān)要點(diǎn)1234血液濾過(guò)的溶質(zhì)傳質(zhì)速率，與膜兩側(cè)的壓力差呈正相關(guān)血液濾過(guò)器的性能是影響血液濾過(guò)溶質(zhì)傳遞速率的關(guān)鍵血液的血細(xì)胞的比容、血脂的含量均對(duì)它有一定的影響不同的補(bǔ)液方式對(duì)對(duì)流傳質(zhì)速率也有影響，前稀釋方式的對(duì)流傳質(zhì)速率明顯的高于后稀釋方式，但由于溶質(zhì)濃度低，總清除率仍低于后稀釋相關(guān)要點(diǎn)吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中血液透析溶質(zhì)依濃度梯度通過(guò)半透膜向透析液彌散兩側(cè)可透過(guò)半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）通過(guò)跨膜移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)血液透析還通過(guò)超濾，即液體在壓力梯度作用下通過(guò)半透膜的運(yùn)動(dòng)來(lái)清除體內(nèi)過(guò)多的水分吸附與灌流吸附與灌流血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流血漿置換血脂分離免疫吸附血漿吸附濾過(guò)連續(xù)性床旁血液凈化技術(shù)腹膜透析血液凈化BLOODPURIFICATION血液透析（HD）采用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過(guò)多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。血液濾過(guò)（HF）模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素，具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。血液透析濾過(guò)（HDF）血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。緩慢連續(xù)性超濾（ＳＣＵＦ）通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。血液灌流（ＨＰ）將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。血漿置換（ＰＥ）是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。血漿濾過(guò)吸附（ＣＰＦＡ）全血經(jīng)血漿分離器分離出血漿，分離的血漿通過(guò)合成樹脂柱吸附后再與血細(xì)胞混合，繼而流入第二個(gè)濾器（血液透析器或血液濾過(guò)器），行血液透析或血液濾過(guò)后回輸至體內(nèi)的治療方式。

簡(jiǎn)介：艾滋病省級(jí)臨床師資高級(jí)培訓(xùn)班艾滋病自然史、分型趙敏解放軍第三0二醫(yī)院北京艾滋病在亞洲流行的形勢(shì)PATTERNOFTHEHIVEPIDEMICASIADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病今天在中國(guó)流行的形勢(shì)HIVEPIDEMICSTATUSCHINADRUGUSERS吸毒者SEXWKERS性工作者FAMILY家庭CHILDREN兒童SOURCEPOPULATION源頭人群BRIDGEPOPULATION橋梁人群GENERALPOPULATION一般人群艾滋病研究的歷史1981年美國(guó)報(bào)道首例病人1982年提出獲得性免疫缺陷綜合征的定義（AIDS）19831984分離出病毒（HIV）1985研制出第1種HIV檢測(cè)方法1986發(fā)現(xiàn)HIV21994發(fā)現(xiàn)HIV1O群19951996年艾滋病研究的突破聯(lián)合抗病毒治療對(duì)致病機(jī)理的新認(rèn)識(shí)艾滋病臨床過(guò)程急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病期（終末期）HIV在體內(nèi)播散HIV與CD4融合淋巴結(jié)（2D）血循環(huán)（5D）播散（腦、全身淋巴）原發(fā)HIV感染期大約8090感染者出現(xiàn)臨床癥狀。時(shí)間一般是感染后24周主要癥狀有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽炎、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等，但可自行消失伴有高滴度病毒血癥，產(chǎn)生CTL免疫應(yīng)答后，病毒載量下降到定點(diǎn)（SETPOINT）水平癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)與病程進(jìn)展較快相關(guān)急性HIV感染綜合征潛伏期24周（6天6周）影響因素感染方式病毒接種量HIV原發(fā)感染期癥狀和體征ANNINTERNMED2002137381發(fā)熱96％肌痛54％肝脾腫大14％淋巴腺病74％腹瀉32％體重減輕13％咽炎70％頭痛32％鵝口瘡12％皮疹70％惡心嘔吐27％NS癥狀12％面部和軀干部皮膚紅色丘疹，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生在手掌和腳底。特殊腦炎，腦膜腦炎，末梢神經(jīng)紊亂，面部癱瘓，吉蘭巴雷綜合癥（GUILAINBARRESYNDROME），臂神經(jīng)炎，意識(shí)障礙或精神病實(shí)驗(yàn)室檢查1、抗HIV→28周，少數(shù)36月。CD4在正常范圍，CD4CD8。淋巴細(xì)胞，CD8，CSFWBC，蛋白2、P24抗原陽(yáng)性可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前23個(gè)月，陽(yáng)性率75，和HIVRNA23假陽(yáng)性），2W2M急性HIV感染綜合征持續(xù)時(shí)間1－２周可自愈只有在對(duì)高危人群的隨訪中才能發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生率仍不清楚，估計(jì)為1323診斷意義及時(shí)治療、減少傳播機(jī)會(huì)治療與處理對(duì)癥支持、抗病毒與疾病進(jìn)展有關(guān)因素急性感染癥狀持續(xù)時(shí)間14天，3年內(nèi)血清陽(yáng)轉(zhuǎn)發(fā)展到AIDS可能性78鵝口瘡、持續(xù)發(fā)熱、超急性HIV原發(fā)感染對(duì)疾病進(jìn)展有很小預(yù)后作用急性HIV感染時(shí)血漿病毒載量水平不能預(yù)示疾病進(jìn)程感染6月內(nèi)HIVRNA固定值高則疾病進(jìn)展快積極抗病毒，HIV特異免疫反應(yīng)（CTL應(yīng)答）急性感染期特點(diǎn)高滴度HIV病毒血癥P24抗原100PGML、血漿HIVRNA105108拷貝ML10無(wú)癥狀或輕微癥狀血漿HIVRNA水平下降，臨床癥狀消失CTL的作用血清轉(zhuǎn)換大多感染3周后血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)、有報(bào)告最長(zhǎng)11月標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)實(shí)驗(yàn)95感染者58月陽(yáng)轉(zhuǎn)早期發(fā)現(xiàn)、積極抗病毒治療保護(hù)被激活的HIV特異性CD4細(xì)胞免受HIV感染，保持不進(jìn)展者類似的免疫應(yīng)答病毒載量和預(yù)后宿主免疫應(yīng)答、而非病毒毒株決定急性期無(wú)癥狀期窗口期HIV抗原、抗體變化圖ANTIP24ANTIGP41120ANTIGP36HIVRNAANTIAG1周2周1月2月1年2年3年10年艾滋病期ANTIAB抗HIV特殊情況窗口期HIV感染后尚未產(chǎn)生抗體HIV95發(fā)生在58個(gè)月內(nèi)，一般認(rèn)為窗口期為6個(gè)月HIV陽(yáng)性母親的嬰兒從母體被動(dòng)獲得HIV抗體有可能HIVHIV抗體用針對(duì)病毒本身的檢測(cè)方法P24抗原HIVRNAHIVDNA等隨訪HIVELISA試劑的發(fā)展固相標(biāo)記物特異性檢測(cè)第4代試劑特點(diǎn)同時(shí)檢測(cè)P24抗原和HIV抗體包被和標(biāo)記的分別是P24抗原的單克隆抗體HIV1GP160HIV1OGP41HIV2GP36分別用以檢出P24抗原HIV1M群O群和HIV2的抗體檢出時(shí)間提前大約7天HIV感染的窗口期第一代HIVAB68星期第二代HIVAB45星期第三代HIVAB3星期第四代HIVABAG2星期縮短窗口期IGGABIGMABHIVANTIGENWINDOWHIVRNA固定值HIV感染早期血清抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)和HIV感染6個(gè)月之間的階段6個(gè)月時(shí)病毒載量達(dá)到一個(gè)“固定值”，不進(jìn)行抗病毒治療，幾年內(nèi)不會(huì)有大變化固定值與預(yù)后有很大關(guān)系越高則疾病進(jìn)展速度越快HIVRNA固定值HIV3萬(wàn)拷ML血漿，70感染者6年內(nèi)死亡早期治療目的重新設(shè)定“固定值”，使固定值保持較低水平病毒載量與病程關(guān)系拷貝ML血漿5年發(fā)展為AIDS（）435080435036270543627062無(wú)癥狀HIV感染期無(wú)癥狀感染可無(wú)任何癥狀和體征表現(xiàn)為抗HIV陽(yáng)性，P24抗原多為陰性CD4細(xì)胞生成和死亡基本處于平衡狀態(tài)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)尚正常持續(xù)性全身淋巴結(jié)病腫大淋巴結(jié)2處、不相鄰、非腹股溝淋巴結(jié)中病毒濃度很高細(xì)胞外病毒進(jìn)入生發(fā)中心、細(xì)胞內(nèi)病毒大部分處于潛伏狀態(tài)AIDS相關(guān)綜合征定義AIDSRELATEDCOMPLEXARC除腹股溝外有2個(gè)部位淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)直徑1CM，無(wú)壓痛、粘連持續(xù)時(shí)間3月除外其它病因僅淋巴結(jié)腫大，部分發(fā)展為AIDS一定程度T細(xì)胞功能缺陷及臨床表現(xiàn)細(xì)胞免疫反應(yīng)遲緩皮膚黏膜感染（單純皰疹、帶狀皰疹、口腔白念）持續(xù)腹瀉，體重減輕10發(fā)熱3月（38℃）、疲乏及夜間盜汗等并發(fā)癥與CD4細(xì)胞數(shù)的關(guān)系（ARCHINTERNMED1995155）CD4細(xì)胞數(shù)感染性并發(fā)癥非感染性并發(fā)癥500MM3急性逆轉(zhuǎn)錄病毒綜合征持續(xù)性全身淋病腺病念珠菌性陰道炎吉蘭巴雷綜合征肌病無(wú)菌性腦膜炎200500MM3肺炎球菌和其它細(xì)菌性肺炎子宮頸上皮肉瘤宮頸癌肺結(jié)核帶狀皰疹鵝口瘡特異性B細(xì)胞淋巴瘤隱孢子蟲病貧血多發(fā)性單神經(jīng)炎卡波濟(jì)肉瘤口腔毛壯白斑病特發(fā)性血小板減少性紫癜何奇金淋巴瘤淋巴細(xì)胞間質(zhì)肺炎200MM3卡氏肺孢子蟲肺炎消瘦周圍神經(jīng)紊亂HIV相關(guān)癡呆組織孢漿菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎粟粒性肺外結(jié)核進(jìn)行性多發(fā)性神經(jīng)根病多發(fā)性多灶性腦白質(zhì)病何奇金淋巴瘤100MM3彌漫性單純皰疹弓形體病隱球菌病慢性陰孢子充病微孢子充病念珠菌食道炎50MM3彌漫性巨細(xì)胞病毒感染中樞神經(jīng)淋巴瘤鳥分枝桿菌綜合征病毒產(chǎn)生、清除基本平衡血漿HIV半衰期胞內(nèi)外分別24H、6H，HIV體內(nèi)更新約30D血中病毒量基本維持低水平，增殖速度1091010D，清除速度99以上107109D病毒遺傳基因快速突變（34105BD復(fù)制周期）HIV在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)HIV的感染率大約是10，意思是來(lái)自一個(gè)感染細(xì)胞的病毒能夠感染10個(gè)新的細(xì)胞。抗病毒治療必須將HIV的感染率減少到1以下，才能夠終止HIV感染記憶CD4T淋巴細(xì)胞是潛伏感染的細(xì)胞，是潛在的病毒庫(kù)，半衰期長(zhǎng)達(dá)439D假設(shè)體內(nèi)只有10萬(wàn)個(gè)潛伏感染的CD4T淋巴細(xì)胞，而其半衰期是439D，清除這些病毒大約需要60Y緩慢CD4細(xì)胞缺陷期CD4細(xì)胞半衰期23D，11092109CD4T細(xì)胞死亡和再生，每天更新67，15天全部更新HIV平均每天消滅109個(gè)CD4細(xì)胞CD4平均每年下降約50MM3HIV感染者體內(nèi)感染細(xì)胞的半衰期細(xì)胞半衰期（天）感染的CD4淋巴細(xì)胞11潛伏感染的CD4淋巴細(xì)胞85缺陷病毒感染的CD4淋巴細(xì)胞1450病毒感染的巨噬樹突狀細(xì)胞144CD4細(xì)胞數(shù)與病程關(guān)系CD4MM33年發(fā)展為AIDS（）400152020040040502008090自然病程途徑HIV感染至AIDSAIDS后存活性傳播610Y平均８年）１2M靜脈吸毒6Y左右８4M血源傳播4－10Y平均６2年）1014M艾滋病期（機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤）艾滋病期出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染和惡性腫瘤CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常200L，血及淋巴結(jié)中的HIV升到相當(dāng)高的水平抗病毒CD8細(xì)胞反應(yīng)減弱血液中HIV群體變得相當(dāng)均一，細(xì)胞融合表型為主，與T細(xì)胞嗜性有關(guān)艾滋病晚期ＣＤ４細(xì)胞數(shù)＜50MM3一旦進(jìn)入艾滋病期，未及時(shí)治療，則很快進(jìn)入終末期，繼而死亡（平均存活期1218個(gè)月）HIV感染后的3種臨床類型典型進(jìn)展810年內(nèi)免疫力逐漸下降快速進(jìn)展CD4細(xì)胞25年內(nèi)迅速下降抗HIV的抗體水平很低，且中和HIV的能力較差感染后，HIV一直維持較高病毒載量，HIV病毒有均一性長(zhǎng)期不進(jìn)展長(zhǎng)期不進(jìn)展者維持健康狀態(tài)12年未抗病毒、無(wú)癥狀、CD4600MM3、VL5000拷貝ML長(zhǎng)期存活者占感染者810，最長(zhǎng)20Y產(chǎn)生持續(xù)性HIV特異的CD4細(xì)胞增生的免疫應(yīng)答、控制病毒復(fù)制CD4細(xì)胞減少的速度與病毒載量有關(guān)長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素血漿和PBMC中低病毒載量HIV毒株為相對(duì)非致病性針對(duì)個(gè)體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會(huì)加重感染CD8細(xì)胞抗病毒反應(yīng)很強(qiáng)長(zhǎng)期不進(jìn)展者相關(guān)因素感染了復(fù)制能力較弱的減毒株（NEF缺失）產(chǎn)生TH1型細(xì)胞因子（IL2、IFNΓ、IL12）可檢測(cè)到自身毒株的中和抗體年齡年輕缺少一個(gè)CCR5的等位基因，CCR5受體的表達(dá)降低，影響NSI毒株的播散進(jìn)展速率影響因素感染途徑、感染病毒量、免疫狀況、營(yíng)養(yǎng)條件原發(fā)感染時(shí)有癥狀無(wú)癥狀原發(fā)感染時(shí)有多種癥狀與快速進(jìn)展有關(guān)年齡16歲24歲15年，35歲6年（發(fā)展成AIDS）長(zhǎng)期發(fā)熱及“超急性原發(fā)HIV感染”VL和CD4預(yù)后指標(biāo)（發(fā)病或死亡）延遲疾病進(jìn)展相關(guān)的指標(biāo)低病毒載量淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)保持完好CD8細(xì)胞細(xì)胞毒活性增加感染了不誘導(dǎo)細(xì)胞融合的HIV原發(fā)HIV感染期間發(fā)生明顯的HIV特異性CD4細(xì)胞和CD8細(xì)胞反應(yīng)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的分類標(biāo)準(zhǔn)前提必需是HIV感染者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A﹑B﹑C三類根據(jù)CD4T淋巴細(xì)胞和總淋巴細(xì)胞數(shù)分為1﹑2﹑3級(jí)美國(guó)CDC青年及成人HIVAIDS臨床分類標(biāo)準(zhǔn)臨床分類CD4細(xì)胞數(shù)范圍ABC無(wú)癥狀或持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫有癥狀A(yù)IDS指征的疾大，或急性HIV感染（但不同于A或C）?。?987）1級(jí)500MM3（29）A1B1C12級(jí)200499MM3（1428）A2B2C23級(jí)200MM3（14）A3B3C3注所有屬于A3、B3和C13的病人均報(bào)告為艾滋病病人A類包括原發(fā)臨床感染﹑無(wú)癥狀HIV感染和持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大綜合癥B類為HIV相關(guān)細(xì)胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細(xì)菌性肺炎或腦膜炎，咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀粘膜白斑，復(fù)發(fā)性帶狀皰疹，肺結(jié)核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質(zhì)性疾病C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機(jī)會(huì)性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其他疾病艾滋病定義（成人）指征性疾?。?5種）1食道、氣管、支氣管或肺念珠菌病14免疫母細(xì)胞瘤2浸潤(rùn)性宮頸癌15原發(fā)中樞系統(tǒng)淋巴瘤3彌散性或肺外球孢子菌病16彌散性鳥分枝桿菌病4肺外隱球菌病17肺內(nèi)、肺外分枝桿菌結(jié)核病5慢性腸道隱孢子蟲?。ò橛懈篂a1月）18諾卡放線菌病6肝脾淋巴結(jié)外的巨細(xì)胞病毒感染、眼感染19卡氏肺囊充肺炎7單皰病毒所致慢性黏膜或皮膚潰瘍20復(fù)發(fā)性細(xì)菌性肺炎（12月內(nèi)發(fā)（1月）或支氣管炎局限肺炎食道炎作2次）8彌漫性肺外組織孢漿菌病21進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病9HIV相關(guān)癡呆癥22反復(fù)非傷寒沙門菌敗血癥10HIV相關(guān)的消瘦體重10，伴有23腸外類圓線蟲病慢性腹瀉30天，發(fā)熱30天24內(nèi)臟弓形蟲病11慢性腸道孢子蟲病例（持續(xù)腹瀉1月）25艾滋病相關(guān)的消瘦綜合征1260歲患卡波濟(jì)肉瘤（或60歲患者）13伯基特淋巴瘤WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期共分4期臨床Ⅰ期無(wú)癥狀期全身淋巴結(jié)腫大生活質(zhì)量評(píng)分1級(jí)無(wú)癥狀、活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅱ期1體重下降原來(lái)體重的102輕度皮膚粘膜表現(xiàn)（脂溢性皮炎、癢疹、指甲菌感染、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、口角炎）3在過(guò)去5年內(nèi)出現(xiàn)帶狀皰疹4復(fù)發(fā)性上呼吸道感染（如細(xì)菌性鼻竇炎）生活質(zhì)量評(píng)分2級(jí)有癥狀，活動(dòng)正常WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期1體重下降原來(lái)體重的102無(wú)原因的慢性腹瀉1個(gè)月3無(wú)原因的長(zhǎng)期發(fā)熱間斷或持續(xù)1個(gè)月4口腔念珠菌病鵝口瘡WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅲ期5口腔毛狀黏膜白斑6肺結(jié)核7嚴(yán)重的細(xì)菌感染如肺炎膿毒性肌炎生活質(zhì)量評(píng)分3級(jí)有上述癥狀或和在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期1HIV消耗綜合征12卡氏肺孢子蟲肺炎3弓形蟲腦病注釋1HIV消耗綜合征體重下降10再結(jié)合不明原因的慢性腹瀉或慢性虛弱和不明原因的發(fā)熱超過(guò)1個(gè)月WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期4隱孢子蟲腹瀉1個(gè)月5肺外隱球菌病6除外肝、脾或淋巴結(jié)的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎）7單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個(gè)月或內(nèi)臟感染8進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期9任何播散性流行性霉菌病10食道、氣管、支氣管念珠菌病11非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染12非傷寒沙門氏菌敗血癥生活質(zhì)量評(píng)分4級(jí)有上述癥狀和或在上一個(gè)月每天臥床時(shí)間50WHO對(duì)成人和青少年HIV感染疾病的分期臨床Ⅳ期13肺外結(jié)核14淋巴瘤15卡波西肉瘤16HIV腦病2注釋2HIV腦病認(rèn)知障礙或和運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，影響每天的活動(dòng)，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，除HIV感染外，無(wú)法用其它疾病解釋上述情況。改良的WHO臨床分級(jí)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿一、急性HIV感染流行病史不安全性生活史靜脈注射毒品史輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史HIV抗體陽(yáng)性所生的子女其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛、全身不適等癥狀傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎皮疹肝脾腫大中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)）病人血漿HIVRNA陽(yáng)性中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿二、無(wú)癥狀感染有流行病史或臨床表現(xiàn)常無(wú)任何癥狀但可有全身淋巴結(jié)腫大并有HIV抗體陽(yáng)性或病人血漿中HIVRNA（）中任何一項(xiàng)可確診中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿三、艾滋病HIV抗體或HIVRNA（）又具以下任何一項(xiàng)者可確診1原因不明的持續(xù)不規(guī)則低熱1個(gè)月2原因不明的持續(xù)全身淋巴結(jié)腫大1個(gè)月淋巴結(jié)直徑1CM3慢性腹瀉3～5次日且3個(gè)月內(nèi)體重下降10中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿4口咽或內(nèi)臟的白念珠菌感染5卡氏肺孢子蟲感染6巨細(xì)胞病毒感染反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染7弓形蟲腦病8新型隱球菌腦膜炎或隱球菌肺炎9青酶菌感染中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2001初稿10敗血癥11反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎12皮膚粘膜或內(nèi)臟的卡波齊氏肉瘤13淋巴瘤14活動(dòng)性結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌15反復(fù)發(fā)作的皰疹病毒感染16中青年患者出現(xiàn)癡呆癥17CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)200MM3不同檢測(cè)方法的用途用于診斷HIV抗體檢測(cè)HIV抗體篩查HIV抗體確認(rèn)HIV抗原檢測(cè)HIV核酸檢測(cè)艾滋病檢測(cè)方法用于預(yù)測(cè)病程和監(jiān)測(cè)療效HIV病毒載量測(cè)定CD4CD8細(xì)胞測(cè)定HIV耐藥性檢測(cè)用于研究病毒分離培養(yǎng)及表型檢測(cè)HIV不同檢測(cè)方法檢測(cè)病毒本身HIVP24抗原HIVDNAHIVRNAHIV分離培養(yǎng)等檢測(cè)病毒抗體HIV抗體檢測(cè)相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)HIV抗體是常規(guī)使用的HIV診斷方法其他方法一般作為抗體檢測(cè)方法的驗(yàn)證和補(bǔ)充HIVRNA或P24抗原早期感染者感染早期用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法68周以后用HIV抗體檢測(cè)方法新生兒不能用HIV抗體檢測(cè)方法因?yàn)镠IV陽(yáng)性母親的嬰兒都有從母體被動(dòng)獲得的抗體但不一定是真正感染可以選用HIVRNA或P24抗原檢測(cè)方法檢測(cè)HIV抗原P24方法學(xué)ELISA抗體夾心法比抗體檢出時(shí)間提前大約1周進(jìn)一步縮短窗口期用途①嬰兒或窗口期HIV感染的診斷②獻(xiàn)血員篩選③監(jiān)測(cè)療效和病程進(jìn)展1996年以來(lái)美國(guó)實(shí)施對(duì)獻(xiàn)血員HIVP24檢測(cè)，取得了以下成果估計(jì)平均將HIV抗體檢測(cè)窗口期縮短了至少1周估計(jì)每年檢測(cè)出46例HIV（12）抗體無(wú)法檢測(cè)出的已感染HIV的獻(xiàn)血員；每年估計(jì)避免711次已感染的輸血或成份輸血；將美國(guó)因輸血而感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)由原來(lái)的1114，000降至1825000HIV1病毒載量HIV1病毒載量指體內(nèi)復(fù)制的病毒的數(shù)量一般以血漿HIVRNA的拷貝數(shù)表示病毒載量測(cè)定的意義預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)程高病毒載量預(yù)示病程快速發(fā)展監(jiān)測(cè)療效有效的抗病毒治療應(yīng)該能夠顯著降低病毒載量早期診斷檢測(cè)HIVRNA可以使窗口期縮短至大約1周CD4CD8T淋巴細(xì)胞測(cè)定CD4T淋巴細(xì)胞是HIV攻擊的靶細(xì)胞評(píng)估HIV感染進(jìn)程，監(jiān)測(cè)抗病毒治療的效果CD4T淋巴細(xì)胞正常值為500～1600個(gè)ΜL，CD4CD8細(xì)胞的正常比值為15～171生理狀況和疾病對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響晝間變化最低值是中午1200左右，最高值是晚上830左右，還有季節(jié)變化急性感染和免疫接種CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)減少藥物腎上腺皮質(zhì)激素使CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)↓性別、年齡、妊娠、心理壓力等對(duì)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)影響很小避免在并發(fā)感染治療后或免疫接種后4周內(nèi)檢測(cè)CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比使用百分?jǐn)?shù)可以減少結(jié)果的變異CD4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的CV是25，而CD4細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的CV是18?4細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)與百分比關(guān)系CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4P0ΜL290500ΜL14280ΜL14結(jié)果解釋至少連續(xù)2次CD4細(xì)胞檢測(cè)均顯著降低時(shí)，才能說(shuō)明CD4確實(shí)發(fā)生了顯著性變化CD4細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少30以上，或CD4細(xì)胞百分比下降3個(gè)百分點(diǎn)例如CD4細(xì)胞數(shù)為500ΜL、CD4細(xì)胞為20的病人，連續(xù)兩次CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，絕對(duì)數(shù)減少至340ΜL，百分比降低為16，說(shuō)明CD4細(xì)胞確實(shí)發(fā)生了顯著性變化謝謝

簡(jiǎn)介：胰島素的發(fā)現(xiàn)之旅INSULININSULININSULINHEADLINE一、胰島素的發(fā)現(xiàn)三、胰島素的分類四、胰島素的臨床應(yīng)用二、胰島素發(fā)展史1921年制備出胰島素BANTING和BEST時(shí)間表–1920S在1920S前糖尿病沒(méi)有治療的辦法每年都有大量的兒童死于糖尿病BANTING是加拿大兒童醫(yī)院外科醫(yī)師，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)胰臟了解得很少，每當(dāng)對(duì)學(xué)生們講述胰臟和糖代謝的時(shí)候，BANTING總是感到焦慮，心中無(wú)底。1920年10月31日，BANTING在一次備課時(shí)突發(fā)了這樣的靈感結(jié)扎狗胰管；6～8周待其退化；將剩余部分取出進(jìn)行提取。1921年春，為了驗(yàn)證自己的想法，BANTING關(guān)閉了診所，辭掉了工作，對(duì)多倫多大學(xué)生理學(xué)系JOHNJRMCLEOD教授提出了唯一的要求我只要10條狗，1名助手，做8周實(shí)驗(yàn)”。BANTING與22歲的助手LESBEST將犬的胰臟取出切碎，用冰凍過(guò)的搗臼研細(xì)，加入冷RINGER液稀釋，濾掉顆粒，制成了第一份粉紅色的胰提取液。隨后又發(fā)現(xiàn)，不結(jié)扎胰管使外分泌腺萎縮，用乙醇就可從胰腺內(nèi)提取降糖物質(zhì)。4個(gè)月后，胰島素提取成功。而后，MACLEOD和JAMESBCOLLIP也加入到胰島素的提純過(guò)程中。。代謝調(diào)節(jié)作用降低血糖調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝細(xì)胞保護(hù)作用抑制細(xì)胞凋亡保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)體細(xì)胞抗炎作用恢復(fù)細(xì)胞功能抑制動(dòng)脈硬化緩解胰島素抵抗胰島素的作用不僅僅是降低血糖1923年，禮來(lái)公司上市世界上第一支動(dòng)物胰島素因蘇林。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)25000例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬(wàn)糖尿病患者。胰島素進(jìn)入臨床創(chuàng)造了糖尿病治療史上的奇跡TEDRYDER在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992他是用于胰島素治療后生存最久的人。悲傷無(wú)助的母親抱著哭鬧不止的15個(gè)月大的小JL注射了2個(gè)月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。胰島素開始走進(jìn)人們的生活動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素的發(fā)展歷程胰島素單體結(jié)構(gòu)A鏈B鏈可溶性人胰島素的自我聚合人胰島素2條B鏈20～29位氨基酸間相互作用形成雙體在中性溶液中及鋅離子存在條件下，3個(gè)二聚體形成六聚體。單體雙體六聚體動(dòng)物胰島素牛胰島素自牛胰腺提取而來(lái)，與人胰島素結(jié)構(gòu)相差3個(gè)氨基酸，故抗原性較強(qiáng)，臨床效價(jià)偏低。豬胰島素自豬胰腺提取而來(lái)，與人胰島素結(jié)構(gòu)最接近，僅相差1個(gè)氨基酸，故抗原性較低，臨床效價(jià)高。14701每年每年1型糖尿病動(dòng)物胰島素的來(lái)源動(dòng)物胰島素的副作用免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）胰島素的發(fā)展人胰島素的問(wèn)世1973年單組份胰島素離子交換技術(shù)、分子篩技術(shù)1980年半生物合成人胰島素化學(xué)修飾，酶切割技術(shù)1981年禮來(lái)公司上市了世界上第一支人胰島素優(yōu)泌林基因重組RDNA人胰島素人工合成的胰島素與人體內(nèi)源性胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，故抗原性低，療效高，且使用人胰島素極少產(chǎn)生藥物過(guò)敏反應(yīng)或皮下脂肪萎縮，免疫性胰島素抵抗發(fā)生率顯著下降，用藥劑量也相對(duì)較少，而且人胰島素吸收快，作用快，效力集中；在人體內(nèi)代謝速度也比動(dòng)物胰島素快，但半衰期較短。故單用時(shí)有可能作用高峰時(shí)出現(xiàn)低血糖癥或清晨高血糖。人胰島素的產(chǎn)生1合成將豬胰島素改變B鏈第30位氨基酸，從丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘K氨酸；2采用基因工程的技術(shù)。物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成人胰島素的衍生物預(yù)混人胰島素諾和靈3070優(yōu)泌林3070甘舒林3070預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素一天兩次注射，簡(jiǎn)單方便BG血糖2007INTERNATIONALDIABETESCENTERMINNEAPOLISMNALLRIGHTSRESERVED50403020100024681012141618202224時(shí)間血漿胰島素MUL胰島素類似物應(yīng)運(yùn)而生1992年胰島素類似物短效類似物賴脯胰島素、門冬胰島素長(zhǎng)效類似物NN304胰島素類似物胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈不同物種胰島素氨基酸組成上的差別28SSA鏈B鏈B28PROB29LYSSSSSSSACHAINBCHAIN112130B28位賴氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYS賴脯胰島素分子結(jié)構(gòu)常規(guī)胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素與常規(guī)胰島素分子構(gòu)象的比較SLIEKERLJETALCURRENTDIRECTIONSININSULINLIKEGROWTHFACTRESEARCHNEWYKPLENUMPRESS19942532B鏈末端的彎曲阻止胰島素單體間的交聯(lián)賴脯胰島素和常規(guī)人胰島素分解過(guò)程比較常規(guī)人胰島素103M103M105M108M常態(tài)毛細(xì)血管膜賴脯胰島素103M103M103M常態(tài)過(guò)渡狀態(tài)六聚體二聚體單體單體CISZAKEETALSTRUCTURE19953615622根據(jù)作用時(shí)間1超短效胰島素（類似物）賴脯胰島素門冬胰島素2短效胰島素R動(dòng)物來(lái)源重組人胰島素3中效胰島素NPH4長(zhǎng)效胰島素5超長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素地特胰島素6預(yù)混胰島素優(yōu)泌林7030諾和靈30甘舒林30胰島素的劑型及其作用時(shí)間1短效胰島素目前主要有動(dòng)物胰島素和重組人胰島素。是指將結(jié)晶型胰島素制成酸性或中性PH的溶液后供治療用。外觀為無(wú)色透明液體，該胰島素未經(jīng)添加劑處理或結(jié)構(gòu)修飾，不能延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，可在病情緊急的情況下靜脈輸注，又稱“可溶性胰島素”“正規(guī)胰島素”。這樣可使其保持在溶解狀態(tài)，皮下注射30MIN起效，4～8H達(dá)高峰，持續(xù)4～12H。例如優(yōu)泌林R胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間2中效胰島素為了延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，通常將胰島素制成混懸液。其中一種是將蛋白質(zhì)與胰島素制成混合物后，使胰島素在體內(nèi)能夠緩慢釋放，例如精蛋白鋅胰島素，低魚精蛋白鋅胰島素（NPN）。另一種方法是對(duì)胰島素粒子大小進(jìn)行修飾以延長(zhǎng)胰島素的作用時(shí)間，各種胰島素鋅就是這一種。皮下注射20MIN起作用，6～9H達(dá)高峰，持續(xù)14～20H例如優(yōu)泌林N胰島素胰島素的劑型及其作用時(shí)間3長(zhǎng)效胰島素如魚精蛋白鋅胰島素（PZI），結(jié)晶胰島素與魚精蛋白結(jié)合時(shí)作用時(shí)間延長(zhǎng)，皮下注射后在酶的作用下使蛋白分解，逐漸釋放出游離胰島素而被吸收，故吸收慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，屬于長(zhǎng)效胰島素。皮下注射后3～4H起作用，16～24H達(dá)高峰，持續(xù)24～36H胰島素的劑型及其作用時(shí)間4預(yù)混胰島素是根據(jù)病情需要將短效胰島素和中效胰島素預(yù)混后注射，使注射的胰島素不但有短效，而且同時(shí)有中效作用，使血糖維持在適當(dāng)水平。如優(yōu)泌林7030，30短效胰島素控制餐后血糖，70中效胰島素控制基礎(chǔ)血糖。胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（1）速效胰島素類似物其特點(diǎn)是與人胰島素相比，更加符合人體自身胰島素的生理分泌模式，餐前注射，起效快，達(dá)峰快，作用時(shí)間短，如賴脯胰島素皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。需求量通常比普通胰島素能更好的降低餐后血糖峰值，并且發(fā)生低血糖的概率和風(fēng)險(xiǎn)減少，而其餐前即刻皮下注射的用藥方式也極大地提高了患者的依從性。例如優(yōu)泌樂(lè)胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（2）長(zhǎng)效胰島素類似物甘精胰島素皮下注射后緩慢吸收，持續(xù)24H，無(wú)明顯高峰。一般每日一次皮下注射即可。15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約4～5H。地特胰島素約50患者每日注射一次，約50患者需每日注射2次，胰島素的劑型及其作用時(shí)間5胰島素類似物（3）雙時(shí)相胰島素類似物是速效和中效的混合物，其特點(diǎn)是使用方便，注射次數(shù)相對(duì)較少，并可減少注射時(shí)混合可能造成的計(jì)量不準(zhǔn)確及避免相對(duì)比較復(fù)雜的操作。皮下注射后15MIN起效，30～60MIN達(dá)峰，持續(xù)約18～24H。例如優(yōu)泌樂(lè)25，優(yōu)泌樂(lè)50各種胰島素的臨床特點(diǎn)DATAONTHEFILEFROMLILLYCOMPANY普通胰島素（RI）中性魚蛋白鋅胰島素（NPN）魚蛋白鋅胰島素（PZI）胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)胰島素類似物起效快達(dá)峰早持續(xù)短精確模擬生理性人胰島素分泌餐時(shí)注射靈活方便胰島素類似物發(fā)揮優(yōu)勢(shì)搭筑患者生活質(zhì)量的理想三角QOL（生活質(zhì)量評(píng)分）2安全性好平穩(wěn)降糖，低血糖少依從性好餐時(shí)注射，靈活方便療效性好平衡控糖全面達(dá)標(biāo)HOWEYDCETALDIABETES199443396402胰島素類似物常規(guī)人胰島素正常志愿者皮下注射N＝10正常志愿者胰島素類似物起效更快，達(dá)峰更早小結(jié)臨床特點(diǎn)更快（起效快）更強(qiáng)（達(dá)標(biāo)更容易）更安全（作用時(shí)間更短，低血糖更少）胰島素類似物在有效性、安全性及方便性等方面均優(yōu)于可溶性人胰島素，是胰島素強(qiáng)化治療的理想選擇。胰島素類似物的進(jìn)展胰島素類似物的分類速效胰島素門冬胰島素、賴脯胰島素預(yù)混胰島素諾和銳3070優(yōu)泌樂(lè)2575、優(yōu)泌樂(lè)50筆芯長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí)預(yù)填充、長(zhǎng)秀霖筆芯到2025年，每三個(gè)糖尿病患者中就有一個(gè)生活在中國(guó)或印度。兒童患病危險(xiǎn)增加的原因體力活動(dòng)減少；攝食增加；肥胖2型糖尿病的流行生活方式的改變20061936人均成本起始治療急性并發(fā)癥長(zhǎng)期并發(fā)癥時(shí)間2型糖尿病的危害糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致65歲以下人群失明的主要病因。已治愈的腦梗死，糖尿病病人中風(fēng)引起死亡率增加。心肌梗死標(biāo)本，糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病人非外傷性截肢的危險(xiǎn)大大增加鼻腦毛霉菌病，盡管已有抗真菌治療，仍需做眼球摘除術(shù)。DIABETICRETINOPATHYLEADINGCAUSEOFBLINDNESSINADULTS12DIABETICNEPHROPATHYLEADINGCAUSEOFENDSTAGERENALDISEASE34CARDIOVULARDISEASESTROKE2TO4FOLDINCREASEINCARDIOVULARMTALITYSTROKE5DIABETICNEUROPATHYLEADINGCAUSEOFNONTRAUMATICLOWEREXTREMITYAMPUTATIONS78810INDIVIDUALSWITHDIABETESDIEFROMCVEVENTS6TYPE2DIABETESISASSOCIATEDWITHSERIOUSCOMPLICATIONS1UKPROSPECTIVEDIABETESSTUDYGROUPDIABETESRES1990131–112FONGDSETALDIABETESCARE200326SUPPL1S99–S1023THEHYPERTENSIONINDIABETESSTUDYGROUPJHYPERTENS199311309–3174MOLITCHMEETALDIABETESCARE200326SUPPL1S94–S985KANNELWBETALAMHEARTJ1990120672–6766GRAYRP26SUPPL1S78–S79SKYLERENDOCRINOLMETABCLIN199625243254DCCT（糖尿病控制及并發(fā)癥研究）2型糖尿病的治療迫在眉睫胰島素治療方法分類胰島素強(qiáng)化治療短期強(qiáng)化治療胰島素常規(guī)治療胰島素和口服降糖藥的聯(lián)合治療胰島素靜脈治療胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪萎縮胰島素過(guò)敏胰島素抵抗胰島素性水腫（46周）眼屈光不正當(dāng)茶歇時(shí)能量守恒的定律生活方式干預(yù)依然重要飲食控制運(yùn)動(dòng)療法藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病教育HEALTH給患者以希望、給自己以信仰

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